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临床常用诊疗技术中的胸膜腔穿刺术、腹膜腔穿刺术、骨髓穿刺术、腰椎穿刺术

术前准备

物品准备

所有物品在有效期内（包，碘伏，麻药）
灭菌指示条正常范围
腹穿：准备好皮尺，多头腹带

自己准备：口罩手消

病人准备

核对患者信息，我是管床医生，需要给你做一个~穿刺
排除禁忌证，确认适应证
- 腰穿做眼底镜
嘱患者排空小便
告知穿刺流程
- 胸穿：过程中勿咳嗽、大喘气、说话，不舒服举手示意
检测患者生命体征

穿刺术中

摆好体位
- 胸穿：双手抱肘，趴在椅背，头紧贴手臂
- 腹穿：仰卧位，测量腹围、体重
定位穿刺点：首先核对影像学资料，再做体格检查
- 胸穿（胸腔积液）
  - 肩胛线7~8肋间，下位肋上缘，不超过第9肋，做标记
  - 体格检查：肩胛线叩诊清音-浊音（胸水区域）-实音
    - 嘱病人动手有利于观察肩胛骨下角
  - 气胸：锁骨中线第二肋间（前胸）
- 腹穿
  - 移动性浊音（站病人右侧开始向左扣）
  - 反麦氏点/脐与髂前上棘连线中点上1cm，做标记
  - 腹水少则在B超引导下穿
- 骨穿
  - 髂前上棘后方平骨面
  - 胸骨：斜45°
  - 髂后上棘
  - 腰椎棘突
- 腰穿
  - 髂后上棘连线与脊椎中点 L3-4锥体间
消毒-铺单
- 核对碘伏、麻药有效期
- 每次拿3根蘸碘伏，头朝下，穿刺点由内向外同心圆，三次，d>15cm
- 开包，核对有效期、灭菌指示条，不要用手直接接触内部无菌包
- 开包后不要在无菌区做任何操作
- 铺洞巾，相对开阔区域展开，不要后期调整洞口位置，注意手指不要污染，助手边角固定
- 骨穿还多一个巾单用于放玻片
检查器械
- 细穿刺针-瘦女/诊断性
- 粗穿刺针-胖男/腹水引流
- 气密性、通畅性、倒钩、倒刺-所有针都检查
- 软管夹子中后1/3
- 玻片正面朝上放在巾单
麻醉
- 注意注射器握法，不要碰到瓶口
- 吸麻药前核对有效期、无浑浊沉淀
- 排气勿污染无菌区
- 左手大拇指、示指撑开皮肤，握纱布；右手麻醉穿刺
- 斜45°打皮丘，要推一点麻药
- 然后垂直进针-回抽-没有血-推麻药，如果有血需拔出重新穿
- 有突破感觉/回抽有淡黄色胸/腹腔积液，不能推麻药，应出针
- 骨穿有沙冰感，在骨膜上多点浸润麻醉
穿刺
- 和麻醉针比一下穿刺深度，腹腔穿刺3cm，骨穿2cm，腰穿3.5cm
- 夹闭夹子再进入，弯折管子握在手里
- 骨穿针顶在大鱼际，到达骨面旋转进针，突破感，针可立在皮肤上
- 骨穿扶好针，拔出芯，注射器预留1ml空气，抽一乳头骨髓，打到玻片，回芯
- 推片斜45°外推，涂片满意后出针
- 斜面朝上，垂直进针
  - 腹穿Z字形：先垂直入皮下，斜行皮下一段，再垂直
  - 腰穿蓝点朝上，进入后左转90°，准备好测压管
- 有突破感后勿进针，助手固定针头
- 左手扶着软管，右手拿注射器
- 接注射器，左手扶着接头处，开架子抽液，关夹子
- 助手解除固定，出针，拿开洞巾，碘伏消毒，贴无菌敷料，整理物品
  - 腰穿拿管子接着慢慢拔出针芯，数滴数，合上针芯。

术后操作

检查生命体征，卧床休息2小时，伤口不要碰水3天，不舒服告诉我

腹穿：再次测量腹围，绑好多头腹带
骨穿：留外周血，针尖戳耳垂，玻片标注
腰穿：去枕平卧6h