心电图操作及简单解读

心电图机操作流程

连接导联

肢体导联的连接遵循顺时针方向，从右上肢开始依次为：红（右上肢）、黄（左上肢）、绿（左下肢）、黑（右下肢）。这种颜色编码顺序有助于快速记忆，避免接错。

胸前导联（V1-V6）的具体放置位置如下：

• V1（红色）：胸骨右缘第四肋间
• V2（黄色）：胸骨左缘第四肋间
• V3（绿色）：V2与V4连线中点
• V4（茶色）：左锁骨中线与第五肋间相交处
• V5（黑色）：左腋前线第五肋间，与V4平行
• V6（紫色）：左腋中线第五肋间，与V4平行

连接注意事项：胸骨宽度因人而异，约4cm左右。在胸骨两侧第四肋间安放V1、V2时，需注意二者保持适当间距，避免过近影响波形准确性。

心电图解读四步法

第一步：判断心律

正常情况下，窦房结是心脏的”市长”（正常起搏点），决定心搏速率并发出规律冲动，导致心房收缩并描记出P波。因此，正常心电图均为窦性心律。

窦性心律的判定标准：

1. 必须由窦房结发出
2. 一定有P波
3. P波在II、III、aVF导联直立，在aVR导联倒置

若窦房结功能障碍，心脏其他部位（”代理市长”）可能取代成为起搏点，心电图上称为异位起搏点或异位心律。

第二步：计算心率

采用300除法快速估算心率。心电图标准走纸速度为25mm/s，每大格（5小格，0.20秒）代表0.20秒。

第三步：判断电轴

（需结合肢体导联QRS波群主波方向综合判断，此处从略）

第四步：分析各波形意义

P波（心房除极）

• 正常时间：<0.12秒（<3小格）
• 正常振幅：<0.25mV
• 临床意义：代表心房除极过程，P波异常常代表心房问题
• 右房肥大表现：P波高尖（振幅增高，呈尖峰状）

PR间期

• 正常范围：0.12~0.20秒（3-5小格）
• 临床意义：代表心房除极开始至心室开始除极的时间，延长可见于房室传导阻滞

QRS波群（心室除极）

• 正常时间：0.06~0.10秒（1.5-2.5小格）
• 临床意义：代表心室除极全过程，异常常见于心室问题
• 危急征象：出现宽大畸形的QRS波群常代表心室出问题。心脏泵血依靠心室，而QRS波是心室活动的表现——心房出问题不会马上危及生命，但心室会。若一份心电图连异常的QRS波都找不到，说明心跳已经停止了。

ST段（心室复极早期）

• 正常位置：水平基线（等电位线）
• 偏移标准：向下偏移不超过0.05mV（向下半格），向上偏移不超过0.1mV（向上1格）
• 临床意义：压低常见心肌缺血

T波（心室复极后期）

• 正常时间：0.1~0.25秒
• 电压：0.1~0.8mV
• 方向：与QRS波群的主波方向一致

QT间期与U波

• QT间期：从QRS波群起点到T波终点，反映心室去极与复极的总时间
• U波：在T波之后0.02~0.04秒出现，方向与T波一致，代表心室肌的激后电位

临床常见异常心电图

窦性心律失常

窦性心动过缓：具有窦性心律的特征，但频率减慢（成人<60次/分）。

窦性心动过速：具有窦性心律的特征，表现为快而规则的P波（每分钟100次以上），QRS波紧跟P波之后且形态正常，PR间期0.12~0.20秒。

房性早搏

心电图特征：

1. 提前出现一个变异的P’波（与正常P波不同，形态异常）
2. QRS波不变形，P’-R间期>0.12秒
3. 代偿间歇常不完全

图示特征：可见”山寨P波”（即形态异常的P’波）提前出现，其后跟随正常的QRS波群。

心房扑动

机制：心房内存在一个折返环（环形跑道），电激动在这个环形通路内循环转圈，导致心房出现扑动。

心电图特征：

1. 房波规则，P波消失，代之以**”F”波**（呈锯齿样，在II、III、aVF导联清晰）
2. 扑动波较规则，频率240-430次/分
3. 由心房内一个固定的异位兴奋灶发出冲动

心房颤动

心电图特征：

1. P波消失，代之以**”f”波**（在V1和II导联较易识别），呈纤细颤动波
2. f波频率350-600次/分
3. RR间期绝对不等（表现为脉搏短绌：心率大于脉率）

室性早搏——危急征象

心电图特征：

1. 提早出现一个宽大畸形的QRS-T波群，QRS时限>0.12秒（>3小格）
2. QRS前面无相应的P波，T波方向多与主波相反
3. 常有完全的代偿间歇

记忆要点：无P波、宽大畸形QRS、倒置T波、完全代偿间隙。

临床警示：频发室性早搏可能诱发室颤，需紧急除颤抢救。

房室传导阻滞

I度房室传导阻滞

PR间期延长>0.20秒（>5小格），但每个P波后均有QRS波群，仅表现为传导延迟。

II度房室传导阻滞

莫氏I型（文氏现象）：

• 表现为P波规律出现，PR间期逐渐延长，直至一个P波不能引出QRS波（脱漏一个QRS波群）
• 周而复始，呈周期性变化
• 相对良性，可为生理性

莫氏II型：

• 表现为PR间期恒定不变，部分正常的P波后偶尔无QRS波群
• 往往提示有严重的房室结问题或结性传导进行性加重，可能进展为完全性阻滞

III度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞）——危急

• 房室分离：P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律
• 房率高于室率：心房率（60-100次/分）快于心室率（逸搏节律20-40次/分）
• 需紧急安装起搏器

心肌梗死定位诊断

以**”异常Q波”**出现的导联为定位标准：

注：下壁心肌梗死常由右冠状动脉或左回旋支闭塞引起，心电图表现为II、III、aVF导联ST段抬高和/或异常Q波。

心电图例题

前间壁心梗

房速

室早

II度I型房室传导阻滞

窦缓

急性下壁心肌梗死

房颤

三度房室传导阻滞

预激综合征

室性期前收缩

完左

急性广泛前壁心梗

室上速

交界性早搏

房扑

房早

起搏心率

心房颤动

窦速

完全性左束支传导阻滞

窦性心律不齐

预激综合征2

低钾血症

右心房增大

三度房室传导阻滞2

房颤2

高钾血症

II度2比1房室传导阻滞

房扑2

窦性停搏

体格检查

胸腔穿刺 25/11/03

1.核对患者信息，解释操作、风险，排除禁忌证，签署知情同意，告知穿刺过程中的注意事项
2.操作者手消毒，戴口罩帽子，测量患者生命体征，协助患者摆放正确体位(坐位、半卧位)
3.准备胸穿包、消毒物品、麻醉药等
1.定位准确:结合影像学及查体叩诊实音最明显处，通常肩胛下角线第7-8肋间，腋中线第6-7肋间，标记穿刺点
2.规范消毒:用无菌棉签蘸取碘伏(棉签从瓶口伸入蘸取碘伏液后，尽量不接触瓶口，头端朝下取出，每次2-3根)，以标记点为圆心，由内而外画圈，不能留有空白，消毒三遍，每次范围小于上一次,最后一遍消毒直径不小于15cm(不能小于洞巾所示的圆孔的范围，否则消毒无效，不得分)
3.正确打开穿刺包(单层:一角:双层:三角)，正确佩戴无菌手套，按无菌原则完整打开穿刺包,
4.铺巾，助手协助固定巾单
1.检查穿刺针的气密性、通畅性、有无倒钩倒刺，止血钳夹闭穿刺针或关闭开关备用
2.麻醉:在助手的配合下核对麻醉药名称、浓度、有效期，并抽取麻醉药约2mL，排出空气。在标记点下一肋上缘进针，先斜45度进针在皮下注射形成皮丘，再垂直于皮面缓慢进针，边进针，边回抽，(回抽无血)边注射麻醉药逐层麻醉皮肤、皮下组织至抽取到胸腔积液后拔出麻醉针，纱布轻压
3.选择合适穿刺针，左手固定皮肤，右手持针，沿标记点下一肋的上缘垂直缓慢刺入
4.突破感后停止进针，固定穿刺针，助手连接注射器，打开开关抽液
5.抽液速度、量(首次<600ml，以后每次<1000mL，诊断性50-100ml)标本送检(送检常规、生化、病原学、细胞学等，注意第一管不送常规)
6.操作中密切观察患者反应，有无剧咳、胸痛等(此处给分太少)
1.拔针，消毒，覆盖敷料
2.交代患者注意事项，观察有无不适，复测生命体征
3.记录量、性状，标本送检，用物处理

腹腔穿刺 25/11/03

1.核对患者信息，解释操作、风险，排除禁忌证，签署知情同意，告知患者注意事项
2.操作者手消毒，戴口罩帽子，测量患者生命体征，嘱患者排空膀胱，体格检查:移动性浊音，测量腹围，体位正确(平卧、半卧、侧卧)
3.准备腹穿包、消毒物品、麻醉药、多头腹带等，有需要的患者放置多头腹带
1.定位准确:通常左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，或脐与耻骨联合上缘连线中点上方1cm，向左或向右1.5cm。马克笔标记穿刺点
2.规范消毒:用无菌棉签蘸取碘伏(棉签从瓶口伸入蘸取碘伏液后，尽量不接触瓶口，头端朝下取出，每次2-3根)，以标记点为圆心，由内而外画圈，不能留有空白，消毒三遍，每次范围小于上一次,最后一遍消毒直径不小于15cm，(不能小于洞巾所示的圆孔的范围，否则消毒无效，不得分)
3.正确打开穿刺包(单层:一角;双层:三角)，正确佩无菌手套，按无菌原则完整打开穿刺包
4.铺巾
1.检查穿刺针通畅性、气密性、倒钩倒刺，夹闭穿刺针备用
2.麻醉:在助手的配合下核对麻醉药名称、浓度、有效期，并抽取麻醉药约2mL，排出空气。左手绷紧皮肤，先斜45度进针在皮下注射形成皮丘，再垂直于皮面缓慢进针，边进针，边回抽，(回抽无血)边注射麻醉药，逐层麻醉皮肤、皮下组织至抽取到腹腔积液后拔出麻醉针，纱布轻压
3.左手固定皮肤，右手持针垂直刺入(大量腹水使用Z字进针法)，，抵抗感消失即进入腹腔
4.固定穿刺针，助手戴无菌手套连接注射器抽液
5.抽液量控制(诊断性50-100ml，放液首次<1000mL，以后每次<3000ml/次)，标本送检(送检常规、生化、病原学、细胞学等，注意第一管不送常规)
6.操作中观察患者反应(心率、血压、面色)
1.拔针，消毒，覆盖敷料，胶布固定，束多头腹带
2.交代患者注意事项，观察有无不适，复测生命体征
3.记录量、性状，标本送检，用物处理

清创术 25/10/30

1.着装整洁(口述洗手、戴帽、口罩)
2.核对患者信息，确认生命体征平稳后，解释操作目的，取得配合，签署知情同意书
3.评估伤口情况，确认无大出血、无异物残留或危及生命情况存在
4.准备清创包、消毒液、生理盐水、局麻药等物品，确认物品齐全且在有效期范围内可用
5.摆好患者体位，充分暴露伤口，垫一次性中单
1.再次洗手
2.初步清洗:无菌纱布覆盖伤口，松节油刷洗伤口周围油污，冲洗干净，更换无菌软刷，用肥皂液刷洗伤口皮肤，清水冲洗，重复2-3次:更换无菌手套，移除伤口内明显较大的、易于移除的异物，然后依次以生理盐水、双氧水、生理盐水冲洗伤口，伤口有泡沫溢出，伤口最后一次冲洗液体必须为生理盐水
3.伤口消毒:根据伤口类型选择消毒方式，清洁伤口由内向外消毒，污染伤口由外向内消毒，消毒共3遍，后一遍消毒范围略小于前一遍，最后一遍消毒范围至少大于伤口周围15公分
4.铺无菌洞巾，检查并抽2%利多卡因，切口周围局部浸润麻醉，注射时有回抽动作
5.从外向内逐层检查伤口，修剪皮缘，探查有无异物残留或坏死组织。探查肌
肉和肌腱、血管、神经和骨头
6.再次生理盐水和双氧水交替冲洗伤口，待伤口呈现泡沫后，无菌生理盐水冲净
7.更换手术器械、手套
8.根据伤口情况选择一期缝合或者是伤口引流(若为一期缝合，逐层缝合，圆针缝合皮下组织以及筋膜层，再次消毒伤口周围，换用三角针间断缝合皮肤缝合完成后再次消毒伤口周围，覆盖无菌敷料:若为伤口引流，再次消毒伤口周围，放置引流物后，覆盖无菌敷料)
1.正确处理操作后物品，垃圾分类处理，告知患者注意事项，如每日换药，若敷料渗透则需立即换药;酌情合理使用抗生素，注射破伤风抗毒素:有不适立刻就诊
2.无菌观念强。操作熟练，动作轻柔
1.操作中随时观察患者反应，询问感受

脓肿切开术 25/10/30

1.着装整洁(口述洗手、戴帽、口罩)
2.核对患者信息，解释操作(告知疼痛、需切开)，签署知情同意，核对超声和抽血检查结果
3.评估脓肿，有波动感，皮肤无破溃
4. 准备切开包、麻醉药、引流条、收集脓液容器
1.摆好患者体位，暴露手术部位，标记切口
2.常规消毒、铺巾(由外向内消毒，如果学生口述局部皮肤完好无破损由内向外消毒不扣分)
3.局部浸润麻醉方法正确:先在手术切口线一端进针，注药后形成皮丘;拔针，在第一个皮丘边缘再进针，注药形成第二个皮丘:重复，形成皮丘带:经皮丘向皮下组织注射局麻药，即可切开皮肤和皮下组织
4.用注射器在波动最明显处试抽脓液，送检
5.用尖刀片在波动最明显处反挑切开皮肤，然后刀刃向下，从刺入部位向下切开剩余标记切口，排出脓液
6.用手指或血管钳探查脓腔，分离间隔
7.冲洗切口，放置引流条(凡士林纱条或橡皮条)，末端留于口外
1.覆盖无菌敷料，胶布固定
2.整理用物，污物处理，洗手，记录
1.操作中与患者沟通，缓解紧张
2.详细交代术后护理、换药事宜

血压(袖带加压法)测量

1. 口述检测前应休息5 ~ 10min。
2. 医师将血压计汞柱开关打开，汞柱凸面水平应在零点。
3. 病人体位：可取仰卧位或坐位，肘部和血压计应与心脏同一水平。
4. 将血压计袖带缚于上臂：气囊中部应对准肱动脉，袖带松紧以恰能放进一个手指为宜，袖带下缘应距肘窝横纹上2 ~ 3cm。
5. 安放听诊器体件：将听诊器膜型体件置于肘窝部、肱二头肌腱内侧的肱动脉搏动处，轻压之。
6. 口述体件不应塞于袖带与上臂之间。
7. 袖带气囊充气：应同时听诊肱动脉搏动音，观察汞柱上升高度。待肱动脉搏动音消失后，再升高20 ~ 30mmHg。
8. 气囊放气：松开气球上的放气旋钮使气囊缓慢放气，同时医师应水平注视缓慢下降的汞柱凸面水平，下降速度为每秒2 ~ 4mmHg为宜，心率慢下降速度应慢。
9. 确定血压数值：下降过程中听到第一声响为收缩压，声音消失为舒张压。
10. 关闭血压计：血压检测完毕，将气囊排气，卷好气袖并平整地放入血压计中。使玻璃管中汞柱完全进人水银槽后，关闭汞柱开关和血压计。

检查上睑结膜

1. 嘱受检者向下看。
2. 检查者右手食指、拇指捏住左上睑中部下缘。
3. 轻轻向下牵拉。
4. 食指压迫睑板上缘，配合拇指向上捻转。观察睑结膜颜色，有无充血、水肿、滤泡增生等。
5. 提起上睑中部的边缘，使眼睑翻转复原。

直接对光反射

1. 令患者眼向前看。
2. 遮右眼。
3. 光源自侧方迅速照射左侧瞳孔。
4. 观察左侧瞳孔是否缩小，为直接对光反射。
5. 同法检查右侧瞳孔的直接对光反射。

间接对光反射

1. 令患者眼向前看。
2. 用手隔开双眼。
3. 用光源直接照射左侧瞳孔。
4. 观察右侧瞳孔是否缩小，为间接对光反射。
5. 同法检查右侧瞳孔的间接对光反射。

眼球运动

1. 检查者置目标物（棉签或手指尖）于受检者眼前30 ~ 40㎝处。
2. 瞩患者固定头部。
3. 眼球随目标向左→ 右→ 上→ 下→ 左上→ 左下→ 右上→ 右下8个方向移动。
4. 检查每个方向均从中位开始。
5. 观察患者有无运动障碍和震颤。

集合反射

1. 嘱受检者注视目标物（通常为检查者竖立的食指）。
2. 右手食指自1m外。
3. 匀速移向患者眼前5~10cm处。
4. 观察双侧瞳孔是否缩小。
5. 观察两侧眼球是否内向聚合。

角膜反射

1. 检查时让患者注视一侧上外方。
2. 用右于拿棉签。
3. 用细毛尖端从侧方轻轻触及对侧角膜的外侧缘。
4. 观察两侧眼睑是否立即闭合。
5. 用“存在”、“消失”记录之。

鼻窦检查

1. 口述包括触压双侧额窦、筛窦、上颌窦。
2. 用双手固定于病人的两颞部。
3. 将拇指置于眼眶上缘内侧同时向后按压额窦。
4. 询问有无压痛，两侧有无差别。
5. 将手下移，双手固定病人两侧耳后。
6. 双手拇指分别置于鼻根部与眼内眦之间向后方按压筛窦。
7. 询问有无压痛，两侧有无差别。
8. 双手固定病人两侧耳后。
9. 将拇指分别置于左右颧部向后按压上颌窦。
10. 询问有无压痛，并比较两侧有无区别。

扁桃体检查

1. 嘱患者张大口并发“a”音。
2. 手持压舌板的后1/3。
3. 在舌前2/3与舌后1/3交界处迅速下压。
4. 借助手电观察扁桃体，注意有无粘膜充血、红肿、淋巴滤泡增生。
5. 对增大的扁桃体须分度，并注意有无分泌物。

头颈部淋巴结触诊

1. 触诊手法：滑动触诊，由浅入深，松弛被检侧。
2. 检查顺序：耳前→ 耳后（乳突）→ 枕部→ 颌下→ 颏下→ 颈前三角→ 颈后三角→ 锁骨上窝。
3. 用双手指滑动触诊耳前、耳后淋巴结。
4. 请受检者将头转向右侧，用右手指触诊枕骨下区的枕后淋巴结。
5. 请受检者头稍低向左侧，检查者左手扶住头部，右手指尖触摸左颌下淋巴结；然后让受检者头稍低向右侧，左手指尖触摸右颌下淋巴结。
6. 请受检者头部稍向前屈，触摸颏下淋巴结。
7. 翻掌，用双手指在颈前三角区，沿胸锁乳突肌前缘触诊。
8. 用双手指尖在颈后三角区沿斜方肌前缘和胸锁乳突肌后缘触诊。
9. 请受检者头部稍向前屈，用双手指尖在锁骨上窝内由浅部逐渐触摸至深部，检查锁骨上淋巴结。
10. 注意点：部位、大小、数目、硬度、压痛、粘连、有无红肿、疤痕、瘘管等。

甲状腺触诊

1. 触诊原则：滑动触诊，并请患者配合做吞咽动作。
2. 峡部：右手拇指自胸骨上切迹向上触摸（前部触诊）；或右手食指、中指自胸骨上切迹向上触摸（后部触诊）
3. 左、右叶：左手拇指自甲状软骨下气管右侧向左侧轻推，右手食指、中指和环指自左胸锁乳突肌后缘向前轻推（前部触诊）；或右手食指、中指和环指自甲状软骨下气管右侧向左侧轻推，左手拇指自左胸锁乳突肌后缘向前轻推（后部触诊）。
4. 右手拇指在气管旁，以拇指滑动来确定甲状腺的轮廓大小及表面情况，有无肿块和震颤（前部触诊）；或左手食指、中指和环指在气管旁滑动来确定甲状腺的轮廓大小及表面情况，有无肿块和震颤（后部触诊）。
5. 同法检查右叶。

气管触诊

1. 检查时让患者取舒适坐位或仰卧位。
2. 使颈部处于自然正中位置。
3. 医师将食指与环指分别置于胸锁关节上。
4. 然后将中指置于气管之上，或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙。
5. 观察中指是否在食指与环指之间，或根据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。

甲状腺听诊

1. 若甲状腺肿大，须将听诊器放在肿大的甲状腺上。
2. 注意有无连续性静脉“嗡鸣音”或收缩期动脉杂音。

腋窝淋巴结触诊

1. 先检查左侧。
2. 检查者左手扶被检查者的左前臂，屈肘外展抬高约45°。
3. 右手指并拢，掌面贴近胸壁向上直达腋窝顶部。
4. 手臂放下靠拢身体。
5. 由浅入深滑动触诊腋窝顶部。
6. 然后依次触诊腋窝后壁、内侧壁、前壁。
7. 触诊腋窝前壁时，注意拇指和四指的配合。
8. 再翻掌向外，触诊腋窝外侧壁。
9. 换手同法触诊右侧。
10. 注意点：部位、大小、数目、硬度、压痛、粘连、有无红肿、疤痕、瘘管等。

乳房检查

1. 由健侧至患侧。
2. 方向为外上→ 外下→ 内下→ 内上→ 乳头。
3. 由浅入深，旋转滑动触诊，以触及肋骨而不引起疼痛为度。
4. 注意有无红肿热痛和包块。
5. 检查乳头、乳晕，用拇指和食指同时轻压乳头两侧对称部位，注意有无硬结、分泌物。

胸廓扩张度触诊（前胸部）

1. 两手掌及伸展的手指置于胸廓前下部的对称位置。
2. 左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突。
3. 拇指间距2cm。
4. 嘱被检者做深呼吸，比较双手移动度是否一致。

胸廓扩张度触诊（后背部）

1. 双手拇指在第10肋水平。
2. 两拇指间距2cm。
3. 对称地将手掌置于背部两侧。
4. 两手向脊柱方向推挤，使皮肤松驰致大拇指掌侧缘平行。
5. 嘱被检者做深呼吸，比较两侧呼吸动度是否—致。

语音震颤

1. 前胸部：双手掌置于被检者胸部对称位置。
2. 嘱被检者以同等强度发“yi”长音。
3. 并双手交换检查，以排除双手感觉的误差。
4. 检查上、中、下三个部位，比较两侧相应部位。
5. 注意有无增强或减弱。
6. 后背部：两手掌置于肩胛下区对称部位。
7. 请被检者发“yi”音。
8. 然后两手交换检查一次。
9. 比较两侧是否相等。
10. 注意有无增强或减弱。

肺下界叩诊

1. 被检者平静呼吸。
2. 前胸部：按右锁骨中线、左腋中线、右腋中线顺序叩三条。
3. 检查者板指贴于肋间隙。
4. 自上而下，由清音叩到绝对浊音时翻转板指。
5. 取板指中部作标记。
6. 计数肋间隙并记录。
7. 后背部：按左肩胛线、右肩胛线顺序叩两条。
8. 沿肩胛线自上而下，由清音叩到浊音时翻转板指。
9. 取板指中部作标记。
10. 计数肋间隙并记录。

叩诊肩胛线上肺下界和肺下界移动度

1. 确定肩胛线：可请被检者上臂自然下垂贴于胸侧壁，检查者握其肘，稍作内收外展动作，另一手触摸肩胛下角。
2. 嘱被检者正常呼吸。
3. 沿肩胛线自上而下，叩出平静呼吸时的肺下界。
4. 翻转板指，在其中点作一标记。
5. 请被检者深吸气后屏住呼吸，迅速自肩胛下角而下叩至浊音界。
6. 翻转板指，在其中点作一标记。
7. 恢复平静呼吸。
8. 再嘱被检者深呼气后屏气，迅速自肩胛下角而下叩至浊音界。
9. 翻转扳指，再作标记。
10. 嘱被检者恢复正常呼吸，用直尺测量上、下两个标记间的距离并记录。

肺部听诊

1. 前胸部：按锁骨中线、腋前线、腋中线三条线。
2. 上、中、下各三个部位，左右对称，共18个听诊区。
3. 必要时做深呼吸动作，比较两侧呼吸音有无异常变化，有无附加音(干、湿罗音)。
4. 后背部：肩胛间区脊柱上下左右四个部位，腋后线、肩胛线上下左右八个部位，共12个听诊区。
5. 双侧对照听诊，注意呼吸音是否正常，有无干、湿罗音。

听诊语音共振及胸膜摩擦音

1. 前胸部：被检者以一般的声音强度重复发“yi”长音。
2. 取上、中、下三个部位。
3. 两侧对照。
4. 注意有无增强或减弱。
5. 后背部：嘱被检者发“yi’长音。
6. 在肩胛间区脊柱两侧和肩胛下区左右共四点。
7. 比较两侧有无增强或减弱。
8. 胸膜摩擦音：嘱被检者深吸气。
9. 于前下侧胸壁听诊。
10. 两侧对照。

触诊心尖搏动

1. 手掌置于心前区。
2. 注意心尖搏动的位置和有无震颤。
3. 右手食指和中指并拢，用指腹确定心尖搏动的位置、范围，有无弥散、抬举性搏动
4. 注意有无心前区异常搏动(包括剑下)。

心脏震颤触诊

1. 用手掌在各瓣膜听诊区和胸骨左缘触诊。
2. 触诊顺序：心尖区（心尖搏动最强处）、肺动脉瓣区(胸骨左缘第2肋间)、主动脉瓣区(胸骨右缘第2肋间)、主动脉瓣第二听诊区(胸骨左缘第3肋间)、三尖瓣区(胸骨左缘第4、5肋间)。
3. 必要时用手掌小鱼际确定震颤的具体位置，判定收缩期还是舒张期。
4. 同时注意有无心包摩擦感(位于胸骨左缘第四肋间)。

叩诊心脏相对浊音界

1. 口述采用间接叩诊法，仰卧位板指与肋间隙平行，坐位时板指与肋间隙垂直。
2. 先叩左界：从心尖搏动最强点外2 ~ 3cm处开始，沿肋间隙由外向内。
3. 在由清音变为相对浊音处翻转板指，在板指中点处作标记。
4. 如此自下而上叩至第2肋间（通过胸骨角确定第二肋间）。
5. 再叩右界：沿右锁骨中线自上而下，叩至相对浊音为肝上界。
6. 从其上一肋间由外向内叩至浊音界。
7. 自下而上叩至第2肋间（通过胸骨角确定第二肋间），分别作标记。
8. 口述女性心浊音界叩诊，记录相对浊音界时，要让乳房弹回。
9. 标出前正中线、左锁骨中线。
10. 测量：用两把直尺测量各标记点至前正中线垂直距离及左锁骨中线至前正中线距离。

心脏听诊

1. 先听心尖搏动最强处。
2. 听诊心率(1min)、心律、心音(强度改变、心音分裂、额外心音)、杂音。
3. 然后依次听诊肺动脉瓣区(胸骨左缘第2肋间)、主动脉瓣区(胸骨右缘第2肋间)、主动脉瓣第二听诊区(胸骨左缘第3肋间)、三尖瓣区(胸骨左缘第4、5肋间)。
4. 在胸骨左缘3、4肋间听诊心包摩擦音。

肋脊点、肋腰点压痛和肾区叩击痛检查

1. 肋脊点：用双手拇指按压背部第12肋与脊柱夹角的顶点，同时询问被检者有无疼痛。
2. 肋腰点：用双手拇指按压背部第12肋与腰肌外缘的夹角顶点，同时询问被检者有无疼痛。
3. 肾区叩击痛：用左手掌平放在左肋脊角处，右手握拳用轻到中等的力量叩击左手背，询问有无疼痛。同法检查右侧。

腹部触诊

1. 请被检者屈髋屈膝，使腹肌松驰。
2. 腹部浅触诊：一般自左下腹开始滑行触诊。
3. 沿逆时针方向移动。
4. 同时观察被检者的反应和表情。
5. 注意腹壁紧张度、抵抗感、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁上的肿块。
6. 用手指尖深压McBurney点(脐与右髂前上棘连线中、外1/3交界处)，停留片刻后突然将手抬起，以检查有无反跳痛。
7. 腹部深触诊：左手与右手重叠，并拢的手指末端逐渐加压触摸深部脏器。
8. —般自左下腹开始。
9. 按逆时针方向进行。
10. 如触及包块，需注意其位置、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度及与腹壁的关系。

肝脏双手触诊

1. 检查者左手托住被检查者右背部，拇指张开置于右季肋部，触诊时左手向前推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制右下胸扩张。
2. 嘱被检者张口作腹式呼吸。
3. 右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右骼窝。
4. 沿右锁骨中线。
5. 患者呼气时手指压向腹深部，吸气时手指向前迎触下移的肝缘。
6. 如此反复进行中，手指逐渐向肋缘滑行移动，直至触及肝缘或肋缘。
7. 注意吸气时手指上抬的速度要落后于腹壁的抬起。
8. 然后在前正中线触诊肝脏。
9. —般从脐部开始，自下向上滑行移动，与呼吸运动配合。
10. 触及肝脏除测量肝脏的大小外，还应注意其质地、表面、边缘、压痛、搏动感等。

脾脏触诊

1. 左于掌置于被检者左腰部第7 ~ 10肋处。
2. 右手掌自脐部开始。
3. 两手配合，随呼吸运动深部滑行向肋弓方向触诊直至触及脾缘或左肋缘。
4. 如触诊不满意，可嘱被检者右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲再作触诊。
5. 如有肿大，测量AB线、AC线和DE线。

墨菲氏征

1. 患者取仰卧位，两腿屈起稍分开。
2. 检查者以左手掌平放于被检者右季肋区下部，用拇指勾压右侧腹直肌外缘与肋弓交界处，其余四指与肋骨交叉。
3. 嘱被检者作深呼吸。
4. 同时注意其面部表情，询问有无疼痛。
5. 因疼痛而突然终止吸气动作为阳性。

肾脏和尿路疾病压痛点

1. 季肋点：两侧肋弓第10肋下缘偏内。
2. 上输尿管点：脐水平腹直肌外缘。
3. 中输尿管点：髂前上棘水平腹直肌外缘。
4. 询问有无压痛，两侧有无区别。

肝区叩击痛

1. 左手掌平放于右季肋区。
2. 右手握拳用轻到中等力量叩击左手背。
3. 询问叩击时有无疼痛。

液波震颤

1. 左手掌轻贴被检者右侧腹壁。
2. 右手四指并拢屈曲。
3. 用指腹部叩击左侧腹壁。
4. 如左手掌有波动感，为排除腹壁本身振动的传导，请被检者或助手用右手掌尺侧缘压在脐部正中线上重新检查。
5. 同法检查对侧腹壁。

振水音

1. 检查时患者仰卧。
2. 医师以一耳凑近上腹部，或将听诊器膜式体件置于上腹部。
3. 同时以冲击触诊法振动胃部，即可听到气、液撞击的声音。

叩诊移动性浊音

1. 从脐部开始，沿脐水平线向左侧方向移动行间接叩诊。
2. 叩及浊音时，板指位置固定。
3. 嘱被检者右侧卧位。
4. 稍停片刻，重新叩诊该处。
5. 口述听取音调是否变为鼓音。
6. 然后向右侧移动叩诊，直达浊音区。
7. 叩诊板指固定位置。
8. 嘱被检者向左侧翻身180°呈左侧卧位。
9. 停留片刻后再次叩诊。
10. 口述如出现浊音区随体位移动而变动的现象则为阳性。

听诊肠鸣音

1. 右下腹听诊肠鸣音(1分钟)。

触诊腹股沟淋巴结、股动脉搏动

1. 滑动触诊两侧腹股沟淋巴结，由浅入深。
2. 触诊两侧股动脉搏动。

腹壁反射

1. 用棉签钝头沿肋弓下由外向内轻划刺激腹壁，先左后右，两侧对比。
2. 用棉签钝头沿脐水平由外向内轻划刺激腹壁，先左后右，两侧对比。
3. 用棉签钝头沿腹股沟由外向内轻划刺激腹壁，先左后右，两侧对比。

上肢皮肤弹性

1. 用食指和中指捏起上臂内侧肘上3 ~ 4cm处皮肤，数秒后放开。
2. 正常人迅速恢复，如平复缓慢，提示皮肤弹性差。

触诊滑车上淋巴结

1. 左侧：用左手托被检者左前臂并屈肘90°，以右手小指固定在被检者的肱骨内上髁。
2. 右手食指、中指、环指并拢，在其上2 ~ 3cm的肱二、三头肌的肌间沟内，纵行、横行滑动触摸。
3. 右侧：用右手托被检者右前臂并屈肘90°，以左手小指固定在被检者的肱骨内上髁。
4. 左手食指、中指、环指并拢，在其上2 ~ 3cm的肱二、三头肌的肌间沟内，纵行、横行滑动触摸。
5. 注意点：部位、大小、数目、硬度、压痛、粘连、有无红肿、疤痕、瘘管等。

肱二头肌反射

1. 左侧：左手托被检者屈曲的肘部，将左手大拇指置于肱二头肌肌腱上。
2. 然后用叩诊锤叩击左手拇指甲，观察左前臂的屈曲动作。
3. 右侧：右手托被检者屈曲的肘部，将右手大拇指置于肱二头肌肌腱上。
4. 然后用叩诊锤叩击右手拇指甲，观察右前臂的屈曲动作。

肱三头肌反射

1. 左侧：左手托被检者屈曲的肘部。
2. 用叩诊锤直接叩诊左侧鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱，观察左前臂的伸展运动。
3. 右侧：右手托被检者屈曲的肘部。
4. 用叩诊锤直接叩诊右侧鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱，观察右前臂的伸展运动。

桡骨膜反射

1. 患者取坐位，两上臂半屈放松，检查者用左手握住患者两手；卧位的患者两手半屈置于腹部。
2. 检查者以叩诊锤分别叩击两侧桡骨茎突。
3. 正常的反应为肘关节屈曲、旋前和手指屈曲。

Hoffmann征检查

1. 左手握被检者腕关节上方。
2. 右手以中指和食指夹持被检者中指，稍向上提，使腕部处于过伸位。
3. 然后用拇指迅速弹刮被检者中指指甲。
4. 如其余四指有轻微的掌屈动作，则为阳性。
5. 先左后右，两侧对比。

膝反射

1. 坐位检查时，患者坐于床沿，双小腿自然悬挂；卧位时患者仰卧，检查者以左手托起患
   者膝部使其稍屈。
2. 然后用叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌肌腱，观察小腿的伸展动作。
3. 先左后右，两侧对比。

跟腱反射

1. 取坐位检查时，患者双足自然下垂，检查者以左手托住足底向上背屈足部，使跟腱处于
   半牵张位；卧位的患者双下肢髋、膝关节稍屈并外旋外展位，用左手托被检者足掌，使足呈过伸位。
2. 检查者右手用叩诊锤轻叩跟腱，观察足向跖面屈曲运动。
3. 先左后右，两侧对比。

Babinski征

1. 嘱被检者仰卧，髋及膝关节伸直。
2. 以手持被检者踝部，用叩诊锤柄或钝头棉签沿足底外侧缘，由后向前划至小趾趾掌关节处再转向大拇趾侧。
3. 正常表现为足趾跖屈(即跖反射)。
4. 阳性表现为拇趾缓缓背伸，其它四趾呈扇形展开。
5. 先左后右，两侧对比。

Chaddock征

1. 用棉签在外踝的下方由后向前划至跖趾关节处为止。
2. 阳性表现为拇趾缓缓背伸，其它四趾呈扇形展开。
3. 先左后右，两侧对比。

Oppenheim征

1. 用拇指和中指或食指和中指沿被检者胫骨前缘用力由上向下滑压。
2. 阳性表现为拇趾缓缓背伸，其它四趾呈扇形展开。
3. 先左后右，两侧对比。

Gordon征

1. 检查者左手将膝部稍抬起。
2. 右手拇指及其它四指分置于腓肠肌部位。
3. 然后用适度力量捏压。
4. 阳性表现为拇趾缓缓背伸，其它四趾呈扇形展开。
5. 先左后右，两侧对比。

测试颈项强直、Brudzinski征

1. 去枕平卧。
2. 下肢自然伸直。
3. 颈部放松。
4. 左手托住被检者枕部。
5. 右手放在其胸前。
6. 左手使被检者头部前屈做被动屈颈动作。
7. 测试颈肌抵抗力，观察有无颈项强直。
8. 再次快速屈颈。
9. 观察两膝关节和髋关节的活动。
10. 口述两膝关节和髋关节如有屈曲为Brudzinski征阳性。

Kernig征检查

1. 先使被检者左侧髋、膝关节屈曲成直角。
2. 检查者左手置于被检者左膝关节上。
3. 右手置左踝部并抬高小腿
4. 阳性者伸膝受限，伴有疼痛，对侧膝关节屈曲。
5. 先左后右，两侧对比。

病例分析总结

📋 目录结构

一、呼吸系统（9个疾病）

详细内容结构（每个疾病包含）：

• 诊断公式
• 诊断依据（1-4条）
• 鉴别诊断（2-4个）
• 进一步检查（2-4项）
• 治疗原则（2-5条）

二、心血管系统（6个疾病）

特殊内容：

• 心梗定位：V1-6广泛前壁、V1-3前间壁、II/III/aVF下壁等
• Killip分级：I-IV级（从无心衰到心源性休克）
• 高血压危险分层：低危、中危、高危、很高危

三、消化系统（19个疾病）

四、泌尿系统（6个疾病）

五、女性生殖系统（6个疾病）

六、血液系统（5个疾病）

七、内分泌系统（3个疾病）

糖尿病分型：

• 1型：三多一少+发病急+青少年+烂苹果味(酮症)
• 2型：中老年+发病慢+不易出现酮症酸中毒
• 酮症酸中毒与高渗区别：血糖33.3为界限

八、神经系统（4个疾病）

九、运动系统

十、风湿免疫系统

十一、儿科系统（4个疾病）

十二、传染系统（4个疾病）

十三、其他（5个疾病）

📝 内容格式说明

每个疾病均包含以下标准结构：

### X. 疾病名称**诊断公式**：核心关键词+关键体征+关键检查**诊断依据**：1. 症状描述2. 体征描述3. 实验室/影像学检查**鉴别诊断**：- 疾病A- 疾病B- 疾病C**进一步检查**：1. 检查项目A2. 检查项目B3. 检查项目C**治疗原则**：1. 一般治疗/对症治疗2. 药物治疗/手术治疗3. 并发症处理# 病例分析## 呼吸系统### 1. 慢性阻塞性肺疾病 (COPD)**诊断公式**：老年人（吸烟史）+ 咳痰喘 + 桶状胸 + 肺功能检查，一秒率 FEV1/FVC% 小于70%**诊断依据**：- 老年男性，慢性病程- 间断咳嗽咳痰数年，后出现呼吸困难- 急性加重期出现脓性痰- 双肺可闻及干湿罗音- 血常规中性粒细胞比例升高**鉴别诊断**：- 支气管哮喘- 支气管扩张- 慢性充血性心力衰竭**进一步检查**：- 胸部 X 线- 痰涂片- ECG- UCG- 病情缓解后性肺功能检查**治疗**：- 休息，持续低流量吸氧- 联合应用抗生素- 静脉使用糖皮质激素- 联合使用支气管舒张剂治疗- 纠正水电解质紊乱- 必要时考虑机械通气---### 2. 支气管哮喘**诊断公式**：阵发性或周期性喘息 + 听诊哮鸣音 + 过敏史**诊断依据**：- 上呼吸道感染后发病- 以咳嗽喘息为主- 对刺激性气体或冷空气过敏- 体检双肺可闻及哮鸣音- 有过敏史**鉴别诊断**：- 急性支气管炎- COPD- 心力衰竭- 过敏性肺炎**进一步检查**：- 肺功能- 血气分析- ECG- IgE- 过敏原皮试**治疗原则**：- 支气管舒张剂- 吸入糖皮质激素 + 口服糖皮质激素- 抗感染、祛痰、止咳- 病情监测和健康教育---### 3. 支气管扩张**诊断公式**：童年有麻疹百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史 + 咳嗽 + 脓痰 + 咯血**诊断依据**：- 青年男性，慢性病程- 反复发作咳嗽- 咳大量脓性痰伴咯血- 肺部固定湿罗音- 幼年时期可有麻疹肺炎病史- 有杵状指**鉴别诊断**：- 肺结核- 慢性支气管炎**进一步检查**：- 痰涂片革兰染色- 细菌培养 + 药敏试验- 高分辨胸 CT**治疗原则**：- 休息及对症治疗- 抗感染治疗---### 4. 肺炎#### （1）大叶性肺炎**诊断公式**：成人 + 受凉 + 高热 + 咳铁锈色痰**诊断依据**：1. 发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰2. 左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音3. 化验血 WBC 数增高，伴中性粒细胞比例增高**鉴别诊断**：1. 其他类型肺炎：干酪性肺炎、革兰阴性杆菌肺炎、葡萄球菌肺炎等2. 急性肺脓肿3. 肺癌**进一步检查**：1. X 线胸片2. 痰培养 + 药敏试验**治疗原则**：1. 抗感染：抗生素2. 对症治疗#### （2）克雷伯杆菌肺炎**诊断公式**：咳砖红色痰 + X 线片空洞#### （3）支原体肺炎**诊断公式**：儿童 + 刺激性干咳 + 关节疼 + 抗生素无效#### （4）支气管肺炎**诊断公式**：婴幼儿 + 发热 + 呼吸困难症状（鼻翼扇动、三凹征阳性）#### （5）金色葡萄球菌肺炎**诊断公式**：高热 + 胸痛 + 脓血痰 + X 线片状影---### 5. 肺结核**诊断公式**：青壮年 + 咯血 + 午后低热 + 夜间盗汗 + 抗生素治疗无明显疗效**诊断依据**：1. 多年结核病史，治疗不彻底，近几个月来加重伴咯血，血沉快2. 查体，有低热，两肺上部有异常体征3. 有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（++）**鉴别诊断**：- 支气管扩张- 肺脓肿- 肺癌**进一步检查**：1. X 线胸片2. 痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测3. 检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白测定**治疗原则**：1. 正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能2. 积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素---### 6. 肺癌**诊断公式**：中、老年人 + 痰中带血 + 刺激性咳嗽 + 消瘦 + X 线毛刺**诊断依据**：- 老年男性，刺激性咳嗽，痰中带血- 长期大量吸烟史- X 线可见肺部团块状阴影**鉴别诊断**：- 结核瘤- 肺部良性肿物- 肺囊肿继发感染**进一步检查**：- 胸部 CT- 支气管镜- 肿瘤标志物检查- 痰找瘤细胞- 明确肺癌后需要行骨扫描，腹部 B 超，头 CT 等**治疗原则**：- 根据病理明确诊疗方案- 手术或者化疗- 可联合其他治疗方式---### 7. 呼吸衰竭**诊断公式**：慢性肺部疾病病史 + 发绀 + 血气分析指标**诊断依据**：根据血气分析就可以直接诊断**鉴别诊断**：根据引起呼吸衰竭的原发病做鉴别诊断**进一步检查**：- 痰培养 + 药敏- 血培养 + 药敏- 病原血清学检查- 电解质，肝肾功能检查- 必要时做胸 CT 和支气管镜**治疗原则**：- 休息，吸氧，退热治疗- 联合使用抗菌药物- 纠正水电解质紊乱和酸碱平衡紊乱- 机械通气治疗---### 8. 血胸气胸张力性气胸**诊断公式**：胸外伤史 + 广泛皮下气肿（握雪感）+ 气管偏移 + 叩诊鼓音 + 呼吸音消失**诊断依据**：1. 外伤性休克（胸外病史，BP80/50mmHg）2. 多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显）3. 张力性气胸（外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，青紫，主要是广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失）**鉴别诊断**：1. 闭合性气胸（多半无紫绀，休克等）2. 心包堵塞（无颈静脉努张，无舒张压上升，脉压差缩小等）3. 血胸(无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等)4. 多根多处肋骨骨折(无浮动胸壁，无反常呼吸等)**进一步检查**：1. 立即胸穿，闭式引流2. 胸片正侧位3. EKG、Bp 持续监测，血气分析等**治疗原则**：1. 纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸 O22. 胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查3. 抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓#### （2）血胸**诊断公式**：胸外伤史 + 气管偏移 + 叩诊浊音 + 呼吸音减弱 + X 线肋膈角消失，弧形高密度影---### 9. 肋骨骨折**诊断公式**：胸外伤史 + 骨擦音**诊断依据**：- 患者有明确外伤史- 胸部呼吸音减低- 胸片或 CT 可见胸廓内线畸形**鉴别诊断**：有明确外伤史的，基本可能确定诊断，无需鉴别**进一步检查**：- 测中心静脉压，明确是否有出血性休克- 检查出凝血机制**治疗原则**：- 镇静止痛- 补液，纠正血容量- 纠正胸廓畸形- 活性胸腔闭式引流- 根据引流量决定是否手术探查---## 心血管系统### 1. 心衰#### 左心衰**诊断公式**：咳粉红色泡沫样痰 + 呼吸困难（夜间不能平卧、端坐呼吸、活动后）#### 右心衰**诊断公式**：颈静脉怒张 + 双下肢水肿 + 肝大**鉴别诊断**：- 支气管哮喘- 肺栓塞- 慢性肝病- 心绞痛- 心包积液**进一步检查**：- 超声心动图- 心电图- 血流动力学监测- 肝肾功能- 电解质- 血脂- 胸部 X 线- 腹部 B 超**治疗原则**：- 坐位，双腿下垂- 限盐，控制入量，吸氧- 肌注吗啡- 快速利尿- 扩张血管- 必要时用洋地黄---### 2. 心律失常#### （1）房颤**诊断公式**：心律绝对不等 + 脉短绌 + 心电图 f 波 + 第一心音强弱不等#### （2）阵发性室上性心动过速**诊断公式**：阵发性心慌 + 突发突止 + ECG（无 P 波，心率160-250次/分）#### （3）阵发性室性心动过速**诊断公式**：突发性心慌 + 既往发作史 + ECG 连续3次以上的快速宽大畸形的 QRS 波 + 心室夺获/室性融合波---### 3. 冠心病**诊断公式**：胸骨后压窄性疼痛#### （1）心绞痛**诊断公式**：胸骨后压窄性疼痛 <30分钟，3-5分钟/次，+ 休息或口含硝酸甘油能缓解 + ECG：ST 段水平下移#### （2）心梗**诊断公式**：胸骨后压窄性疼痛 >30分钟，休息或口含硝酸甘油不能缓解 + 大汗淋漓 + 濒死感 + ECG：ST 段弓背向上抬高**心梗定位**：- V1-6：广泛前壁心梗- V1-3：前间壁心梗- V3-5：局限前壁心梗- V5-6：前侧壁心梗- II、III、aVF：下壁心梗- I、aVL：高侧壁心梗**心功能 Killip 分级**（用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态）：- **I 级**：无肺部啰音和第三心音- **II 级**：肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野- **III 级**：肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿）- **IV 级**：心源性休克#### 冠心病诊断依据1. 冠心病：典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解。查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现2. 高血压病III期(3级，很高危险组)：血压达到3级，高血压标准(收缩压≥180 mmHg)而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛**鉴别诊断**：1. 急性心肌梗死2. 反流性食管炎3. 心肌炎、心包炎4. 夹层动脉瘤**进一步检查**：1. 心绞痛时描记心电图或作 Holter2. 病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像3. 化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱4. 眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影**治疗原则**：1. 休息，心电监护2. 药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药3. 疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时 PTCA 治疗#### 心梗**诊断依据**：1. 典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素)2. 心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩3. 查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有 S4**鉴别诊断**：1. 夹层动脉瘤2. 心绞痛3. 急性心包炎**进一步检查**：1. 继续心电图检查，观察其动态变化2. 化验心肌酶谱3. 凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗4. 化验血脂、血糖、肾功5. 恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗**治疗原则**：1. 绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅2. 溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或 t-PA 溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿司匹林3. 吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因4. 有条件和必要时行介入治疗---### 4. 高血压按患者的心血管危险绝对水平分层（正常140/90）**分级**：- **1级**：140-159或90-99，低于160/100- **2级**：160-179或100-109，低于180/110- **3级**：≥180或≥110**危险程度分层**：- **低危**：1级。改善生活方式。- **中危**：1级+2个因素；2级不伴或低于2个因素。药物治疗。- **高危**：1-2级+至少3个因素，靶器官损害。规则药物治疗。- **很高危**：3级；1-2级+靶器官损害、有并发症。尽快强化治疗。#### 高血压诊断依据1. **高血压性心脏病**：高血压病史长，未治疗；左心功能不全(夜间憋醒，不能平卧)；右心功能不全(颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿)；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率2. **高血压病 III 期(2级，很高危险组)**：二十余年血压高(170/100mmHg)；现在 Bp160/100mmHg；心功能 IV 级3. **肺部感染**：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音**鉴别诊断**：1. 冠心病2. 扩张性心肌病3. 风湿性心脏病二尖瓣关闭不全**进一步检查**：1. 心电图、超声心动图2. X 线胸片，必要时胸部 CT3. 腹部 B 超4. 血 A/G，血 K+，Na+，Cl-**治疗原则**：1. 病因治疗：合理应用降血压药2. 心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药3. 对症治疗：控制感染等---### 5. 心脏瓣膜病#### （1）二尖瓣狭窄**诊断公式**：呼吸困难（劳力性、阵发性、夜间、端坐呼吸、急性肺水肿）+ 急性大量咯血、粉红色泡沫痰 + 梨形心 + 隆隆样杂音#### （2）二尖瓣关闭不全**诊断公式**：急性左心衰/慢性晚期出现左衰或全衰 + 心尖部粗糙的全收缩期吹风样杂音，向腋下或左肩胛下角传导#### （3）主动脉瓣狭窄**诊断公式**：呼吸困难 + 心绞痛 + 晕厥 + 喷射性杂音并向颈部传导#### （4）主动脉瓣关闭不全**诊断公式**：心悸 + 心绞痛 + 夜间阵发性呼吸困难 + AustinFliht 杂音 + 周围血管征（水冲脉、Mussctz 征、颈动脉波动明显、毛细血管搏动征、动脉枪击音及 Durozicz 征）**主要瓣膜杂音特点**：| 主要瓣膜 | 杂音出现时期 | 开关瓣 | 杂音性质 ||---------|------------|--------|---------|| 二尖瓣狭窄 | 舒张期 | 开 | 隆隆样 || 二尖瓣关闭不全 | 收缩期 | 关 | 吹风样 || 主动脉瓣狭窄 | 收缩期 | 开 | 喷射样 || 主动脉瓣关闭不全 | 舒张期 | 关 | 叹气样 |---### 6. 结核性心包炎**诊断公式**：结核 + 心包积液体征(心前区痛 + 呼吸困难 + 上腹部闷胀 + 下肢浮肿)**鉴别诊断**：- 肿瘤性心包炎- 急性特异性心包炎- 慢性肺源性心脏病**进一步检查**：- 血常规，血沉，血生化，结核菌素试验- 心电图- 心包穿刺积液检查- 尿常规记肾功能检查- 磁共振显像除外肿瘤- 必要时心包活检**治疗原则**：- 非药物治疗，卧床休息，控制入量，吸氧- 心包穿刺：为了缓解症状- 病因治疗：尽早给予标准抗结核治疗---## 消化系统### 1. 胃食管反流病**诊断公式**：反酸 + 胸骨后烧灼感 + 胃镜检查食管下段红色条样糜烂带（烧心、反酸、返食）**鉴别诊断**：- 冠心病- 食管肿瘤- 消化性溃疡**进一步检查**：- 胃镜- 血脂- 血糖- 心肌酶谱- 肿瘤标记物- 心电图- 超声心动图- 胸片- 冠状动脉造影- 食管 pH 监测和食管压力测定- 消化道吞钡检查**治疗原则**：- 一般治疗，适当控制饮食没做有氧运动- 抑酸药物治疗- 促进胃肠动力剂- 治疗并发症- 高血压治疗---### 2. 食管癌**诊断公式**：进行性吞咽困难（中晚期）+ 胸骨后烧灼样疼痛（早期）+ 进食哽咽感（早期）**鉴别诊断**：- 食管炎- 食管憩室- 食管静脉曲张- 食管良性肿瘤- 贲门失驰缓症**进一步检查**：- 胸部 CT- 骨扫描- 头 CT**治疗方案**：- 除晚期丧失机会的病例外，均应首选手术治疗- 晚期病人给予营养支持，放射治疗或对症治疗，缓解痛苦---### 3. 胃炎**诊断公式**：饮食不洁或刺激物 + 上腹痛、腹胀、恶心呕吐**鉴别诊断**：- 急性胆囊炎- 急性胰腺炎- 急性阑尾炎**进一步检查**：胃镜检查**治疗原则**：- 去除病因- 应用 H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂- 应用胃粘膜保护剂- 应用解痉止痛药物- 对出血明显的应补充血容量纠正休克---### 4. 消化性溃疡#### 胃溃疡**诊断公式**：慢性规律性上腹痛（饱餐后痛）+ 呕血黑便**诊断依据**：1. 周期性、节律性上腹痛2. 呕血、黑便，大便隐血阳性3. 查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小4. Hb82g/L(<120g/L)**鉴别诊断**：1. 胃癌2. 肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血3. 出血性胃炎**进一步检查**：1. 急诊胃镜2. X 线钡餐检查(出血停止后)3. 肝肾功能**治疗原则**：1. 对症治疗2. 抗溃疡病药物治疗3. 内镜止血、手术治疗#### 十二指肠溃疡**诊断公式**：饥饿时痛（餐后4小时以上）或夜间痛 + 呕血黑便#### 消化性溃疡穿孔**诊断公式**：突发剧烈腹痛（腹膜炎体征）+ X 线膈下有游离气体---### 5. 消化道穿孔**诊断公式**：溃疡病史 + 突发上腹部剧痛 + 腹膜刺激征 + 膈下游离气体**诊断依据**：1. 突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征2. 十二指肠溃疡病史**鉴别诊断**：1. 胆囊炎，胆囊结石急性发作2. 急性胰腺炎3. 急性胃肠炎4. 急性阑尾炎**进一步检查**：1. 立位腹部平片2. B 超检查3. 重复血尿淀粉酶测定**治疗原则**：1. 禁食，胃肠减压，作好术前准备2. 开腹手术：穿孔修补术---### 6. 胃癌**诊断公式**：老年人 + 黑便 + 龛影 + 慢性溃疡疼痛规律改变 + 上腹痛 + 腹部包块 + 消瘦 + 左锁骨上淋巴结肿大**诊断依据**：1. 腹痛、食欲下降、乏力、消瘦2. 结膜苍白、剑突下深压痛3. 上消化道造影所见4. 便潜血2次(+)**鉴别诊断**：1. 胃溃疡2. 胃炎**进一步检查**：1. 胃镜检查，加活体组织病理2. CT：了解肝、腹腔淋巴结情况3. 胸片**治疗原则**：1. 开腹探查，胃癌根治术2. 辅助化疗---### 7. 肝硬化**诊断公式**：肝炎病史 + 门脉高压（脾大 + 腹水 + 蜘蛛痣）+ 超声（肝脏缩小）**鉴别诊断**：- 与引起肝脏肿大的疾病鉴别- 与引起腹水和腹部膨隆的疾病鉴别- 与其他疾病鉴别**进一步检查**：- 血常规- 尿常规- 肝功能及其相关功能检查- 肝炎病毒学检查- 腹水检查- 腹部超声检查- 上消化道 X 线检查- 内镜检查- 肝穿刺活检- 腹腔镜检查**治疗**：- 一般治疗，休息，饮食- 药物治疗- 腹水治疗- 门静脉高压症的手术治疗- 并发症的治疗---### 8. 肝癌**诊断公式**：肝炎病史 + 肝区疼痛 + AFP 升高 + 肝大质硬 + 腹水黄疸 + B 超占位**诊断依据**：1. 右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降2. 乙型肝炎病史3. 巩膜轻度黄染，TBIL 上升，GGT 上升，A-FP 上升4. B 超所见**鉴别诊断**：1. 转移性肝癌2. 肝内其它占位病变：血管瘤，腺瘤等**进一步检查**：1. 上消化道造影，钡灌肠检查2. CT3. 必要时行肝穿刺活检**治疗原则**：1. 手术2. 介入治疗3. 肝移植---### 9. 胆石症**诊断公式**：阵发性右上腹绞痛 + 莫非征阳性 + B 超强回声光团、声影#### 胆囊炎**诊断公式**：阵发性右上腹绞痛 + 莫非征阳性 + 恶心呕吐#### 急性梗阻性化脓性胆管炎**诊断公式**：下柯三联征（腹痛 + 寒颤高热 + 黄疸）+ 休克表现 + 精神症状（如神情淡漠、昏迷）五联征**诊断依据**：1. 反复发作右上腹绞痛，近期出现 Charcot 三联征 + 血压下降 + 精神症状2. DBIL(直胆)及 WBC 升高3. 有胆囊结石二次手术史**鉴别诊断**：1. 胆道损伤导致的狭窄、梗阻2. 胆道下端肿瘤**进一步检查**：1. B 超、CT2. 发作期避免应用 ERCP 或 PTC**治疗原则**：1. 抗感染措施2. 急诊开腹探查，总胆管探查，引流---### 10. 急性胰腺炎#### 水肿型**诊断公式**：暴饮暴食/慢性胆道病史 + 持续上腹疼痛 + 弯腰疼痛减轻 + 淀粉酶检测#### 出血坏死型**诊断公式**：水肿型症状 + 腰腹部或脐周紫斑 + 腹穿洗肉水样液体 + 血糖高 + 血钙低> 出血坏死型：血尿淀粉酶值不一定高，有时反而会下降。确诊时选 CT。一周内测血淀粉酶，超过一周测脂肪酶**诊断依据**：1. 急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧2. 全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征3. WBC 升高，血钙下降4. 影像学检查所见：B 超、腹平片**鉴别诊断**：1. 消化道穿孔2. 急性胆囊炎3. 急性肠梗阻**进一步检查**：1. 血尿淀粉酶2. 腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定3. 腹部 CT**治疗原则**：1. 禁食，胃肠减压2. 适当应用抗生素及生长抑素类制剂3. 密切观察病情，有感染征象时，可手术探查---### 11. 溃疡性结肠炎**诊断公式**：左下腹痛 + 粘液脓血便 +（便意、便后缓解）+ 抗生素无效**鉴别诊断**：- 慢性细菌性痢疾- 血吸虫肠病- 克罗恩病- 大肠癌**进一步检查**：- 结肠镜及活检- 查血 ESR,CRP- 肝肾功能及电解质等生化检查**治疗**：- 休息，流质饮食，纠正水电质平衡紊乱- 柳氮磺吡啶（SASP）- 控制不住用糖皮质激素或免疫抑制剂---### 12. 肠梗阻**诊断公式**：腹痛 + 吐 + 胀 + 闭 + X 线（香蕉/液平）**病因**：- 机械性和动力性**血运**：- 单纯性和绞窄性**程度**：- 完全性和不完全性**部位**：高位和低位**诊断依据**：1. 急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进2. 腹胀，呕吐；停止排便与排气3. 有腹部手术史4. 腹透有多个液平面**鉴别诊断**：1. 急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻2. 输尿管结石：持续时间不会太长，尿(-)等3. 其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等**进一步检查**：1. 尿常规及沉渣镜检2. B 超3. 血酸碱度及电解质**治疗原则**：1. 禁食，胃肠减压，抗生素2. 输液，纠正脱水及酸中毒3. 手术治疗---### 13. 结肠癌**诊断公式**：老年人 + 消瘦 + 排便习惯改变 + CEA + 腹部肿块#### 直肠癌**诊断公式**：直肠刺激症状 + 指诊带血 + 脓血便 + 消瘦 + 大便变形**诊断依据**：1. 排便习惯改变，便次增加2. 暗红色血便，便潜血(+)3. 右下腹肿块4. 伴消瘦、乏力**鉴别诊断**：1. 炎症性肠病2. 回盲部结核3. 阿米巴痢疾**进一步检查**：1. 钡剂灌肠造影2. 结肠镜检3. 腹部 B 超**治疗原则**：1. 病理证实后行根治性手术2. 辅助化疗---### 14. 肠结核**诊断公式**：结核 + 腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块）**鉴别诊断**：- 克罗恩病- 阿米巴病或血吸虫性肉芽肿- 右侧结肠癌**进一步检查**：- 复查肠镜- 必要时行抗结核治疗，如果有效，可明确诊断- 可行开腹探查**治疗原则**：- 休息与营养- 抗结核治疗- 对症治疗- 必要时手术---### 15. 结核性腹膜炎**诊断公式**：结核 + 腹部炎症（腹痛、腹泻、腹壁柔韧感）**鉴别诊断**：- 腹腔恶性肿瘤- 肝硬化腹水**进一步检查**：- 抗结核治疗，有效可直接诊断- 腹腔镜检查并做活检- 必要时开腹探查**治疗原则**：- 休息和营养- 抗结核治疗- 可酌情放腹水---### 16. 阑尾炎**诊断公式**：转移性右下腹痛 + 麦氏点压痛（胀痛、闷痛）+ WBC 升高**诊断依据**：1. 转移性右下腹痛2. 右下腹固定压痛、反跳痛3. 发热，白细胞增高**鉴别诊断**：1. 急性胃肠炎、菌痢2. 尿路结石感染3. 急性盆腔炎**进一步检查**：1. 复查大便常规，血常规2. B 超：回盲区，阑尾形态**治疗原则**：1. 抗感染治疗2. 开腹探查、阑尾切除术---### 17. 肛门、直肠良性病变#### （1）内痔**诊断公式**：无痛性血便 + 便带鲜血 + 静脉样团块#### （2）外痔**诊断公式**：肛门疼痛 + 便鲜血 + 肛门口触痛肿物#### （3）肛裂**诊断公式**：便时便后肛门剧痛 + 肛门裂口> 之间互相做鉴别，治疗基本都以手术治疗为主---### 18. 腹外疝**诊断公式**：老年男性 + 腹压增加 + 右下腹肿物 + 进入阴囊**鉴别诊断**：- 脂肪瘤- 鞘膜积液- 绞窄性疝**进一步检查**：- 立位 X 线- 术前常规检查**治疗原则**：手术治疗---### 19. 腹部闭合性损伤#### 肾损伤**诊断公式**：腰部损伤 + 血尿#### 肝破裂**诊断公式**：右腹部外伤 + 腹膜刺激征 + 移动性浊音#### 脾破裂**诊断公式**：左腹部外伤 + 全腹痛 + 腹腔内出血#### 肠破裂**诊断公式**：腹中部外伤 + 腹膜刺激征 + 穿刺淡黄色液体**鉴别诊断**：- 是闭合性还是开放性损伤- 是实质性脏器还是空腔脏器- 具体哪个脏器损伤- 有无其他合并症**进一步检查**：- 影象学相关检查：X 线,B 超，CT- 诊断性穿刺**治疗原则**：- 密切观察病情变化- 抗休克- 预防感染- 做好术前准备- 手术治疗---## 泌尿系统### 1. 急性肾小球肾炎**诊断公式**：眼睑/颜面部水肿 + 青少年 + 链球菌感染史 + C3下降 + 血尿蛋白尿高血压**诊断依据**：1. 在部感染后2周发生少尿，浮肿(眼睑、下肢)，尿色红，血压高(160/96mmHg)2. 化验尿蛋白(++)，有镜下血尿(RBC20-30/高倍)，化验血有氮质血质，C3低3. 链球菌感染史和 ASO 高**鉴别诊断**：1. 其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎2. 膜增殖肾小球肾炎3. IgA 肾病4. 急进性肾小球肾炎5. 全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎**进一步检查**：1. 腹部 B 超双肾大小2. ANA 谱3. 必要时肾活检**治疗原则**：1. 一般治疗：卧床休息，低盐饮食等2. 抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等3. 中医药治疗；若进展发生急性肾衰时可透析治疗---### 2. 慢性肾小球肾炎**诊断公式**：急性肾小球肾炎 + 病史1年以上---### 3. 尿路感染#### （1）肾盂肾炎**诊断公式**：女性 + 腰痛 + 发热 + 脓尿、白细胞管型#### （2）慢性肾盂肾炎急性发作**诊断公式**：尿路损伤史 + 膀胱刺激征反复发作 + 腰痛 + 发热 + 肾区叩击痛 + WBC 升高**诊断依据**：1. 反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程迁延。本次发病急剧，有下尿路引流不畅因素2. 下腹部轻压痛，双肾区叩痛(+)3. 血 WBC 数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白（+），尿 WBC 多数，可见脓球和 WBC 管型**鉴别诊断**：1. 下尿路感染2. 肾、尿路结核3. 尿道综合征4. 慢性肾小球肾炎**进一步检查**：1. 血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验2. 肾功能(BUN，Scr,尿浓缩试验,尿渗透压,血尿?2-MG)3. 泌尿系影像学检查(IVP)，B 超**治疗原则**：1. 抗感染治疗：合理有效抗生素2. 去除诱因，防止复发#### （3）下尿路感染**诊断公式**：已婚女性 + 发热 + 膀胱刺激征---### 4. 尿路结石#### 肾结石**诊断公式**：活动后出现血尿 + 腰部绞痛 + B 超或 X 线#### 输尿管结石**诊断公式**：活动后出现血尿 + 腰部绞痛 + X 线检查**诊断依据**：1. 右侧腰痛,活动后血尿2. 右肾区压、叩痛,右输尿管走行区有深压痛3. B 超及 IVP 所见：右肾积水，右输尿管充盈缺损，上段输尿管扩张4. 血尿酸及尿尿酸均增高，尿 pH5.0**鉴别诊断**：1. 输尿管肿瘤2. 阑尾炎3. 尿路感染**进一步检查**：1. CT 检查2. 输尿管镜检查**治疗原则**：1. 碎石治疗或输尿管切开取石2. 术后积极采取预防结石复发的措施---### 5. 前列腺增生**诊断公式**：老年人 + 尿频 + 进行性排尿困难**鉴别诊断**：- 膀胱颈挛缩- 前列腺癌- 尿道狭窄- 神经源性膀胱功能障碍**进一步检查**：- B 超- 膀胱镜检查- 尿流率检查- PSA- 放射想核素肾图**治疗原则**：- 观察等待- 药物治疗（α1受体阻滞剂，5α还原酶抑制剂等）- 手术治疗---### 6. 慢性肾衰**诊断公式**：多年肾炎病史 + 血尿蛋白尿高血压 + 血肌酐（代偿期133、失代偿期442、衰竭期707、尿毒症期）升高**鉴别诊断**：急性肾衰**进一步检查**：- 血糖- 抗核抗体- 病毒性肝炎治疗- 血常规- 生化检查**治疗原则**：- 营养治疗- 维持水电解质平衡- 控制高血压- 清楚体内毒性代谢产物- 可应用促红素- 同时补铁治疗---## 女性生殖系统### 1. 异位妊娠**诊断公式**：停经史 + 剧烈腹痛 + 腹部包块 + 阴 dao 出血 + 宫颈举痛**诊断依据**：1. 有突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现2. 有停经史和阴 dao 不规则出血史3. 宫颈举痛，子宫左后可触及包块4. B 超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区**鉴别诊断**：1. 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂2. 外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔3. 内科腹痛：急性肠炎、菌痢**进一步检查**：1. 后穹窿穿刺2. 尿、粪常规3. 必要时内镜超声协助**治疗原则**：1. 输液，必要时输血，抗休克2. 开腹探查，清洗腹腔，左输卵管切除> **备注**：手术所见：腹腔内积血700±ml，子宫稍大，软，左输卵管增粗，直径约1±cm,壶腹部膨胀充血，可见1cm 大小破口，周围有血块。探查腹腔，取出血块约500ml，其中有绒毛样组织，约3×3cm(如孕50天的胎囊)，右附件(-)，行左侧输卵管切除。输血400ml，术后平稳。术后病理：输卵管壶腹妊娠破裂。---### 2. 急性盆腔炎**诊断公式**：下腹剧痛（宫颈举痛）+ 发热 + 阴 dao 分泌物增多**鉴别诊断**：- 急性阑尾炎- 异位妊娠- 卵巢囊肿蒂扭转或破裂**进一步检查**：- B 超- 宫颈管分泌物细菌培养+药敏试验- 查血红细胞沉降率及 C 反应蛋白**治疗方案**：- 卧床休息- 静脉滴注抗生素---### 3. 宫颈癌**诊断公式**：接触性出血或不规则阴 dao 流血 + 菜花样赘生物（Ib 期局限于宫颈，Ib1期经线<=4cm）**鉴别诊断**：活检后无需鉴别诊断**进一步检查**：- 宫颈刮片细胞学检查- 阴 dao 镜下取活组织检查- 术前常规化验检查**治疗方案**：广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术---### 4. 子宫肌瘤**诊断公式**：育龄女性 + 经量过多 + 子宫增大 + 贫血貌**鉴别诊断**：- 子宫腺肌病- 子宫肌瘤恶变或子宫肉瘤**进一步检查**：- B 超- 分段刮宫- 完善相关术前检查**治疗方案**：- 剖腹探查- 切除子宫- 术后对症治疗---### 5. 卵巢肿瘤**诊断公式**：老年女性 + 腹胀 + 腹部肿块 + 消瘦**鉴别诊断**：- 子宫内膜异位症- 结核性腹膜炎- 转移性卵巢肿瘤- 生殖道以外肿瘤**进一步检查**：- B 超- 腹部 X 线- CT,MRI- 肿瘤标志物检查- 腹腔镜检查- 细胞学检查**治疗原则**：手术治疗---### 6. 卵巢肿瘤蒂扭转**诊断公式**：急性下腹痛 + 肿物 + 无休克无贫血，HCG（-），无停经及阴 dao 流血史**鉴别诊断**：- 异位妊娠破裂- 卵巢囊肿破裂- 急性盆腔炎**进一步检查**：- B 超- 血清 CA125- 术前常规检查**治疗方案**：急诊开腹手术---## 血液系统### 1. 缺铁性贫血**诊断公式**：血清铁下降 + 贫血貌（皮肤黏膜苍白）+ 女性月经过多或消化系统肿瘤**诊断依据**：1. 贫血症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；大便隐血(+)；有关铁的化验支持诊断2. 病因考虑消化道肿瘤：依据：中年以上男性，有时胃部不适，但无胃病史；逐渐发生贫血，体重略有减轻**鉴别诊断**：1. 消化性溃疡或其他胃病2. 慢性病性贫血3. 海洋性贫血4. 铁粒幼细胞性贫血**进一步检查**：1. 骨髓检查和铁染色2. 胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜3. 血清癌胚抗原 CEA)4. 腹部 B 超或 CT**治疗原则**：1. 去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术2. 补充铁剂3. 若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞---### 2. 再生障碍性贫血**诊断公式**：贫血貌 + 出血倾向 + 三系减少**诊断依据**：1. 病史：半年多贫血症状和出血表现2. 体征：贫血貌，双下肢出血点，肝脾不大3. 血象：三系减少，网织红细胞减低，白细胞分类中淋巴细胞比例增高4. NAP 阳性率和积分均高于正常，血清铁蛋白和血清铁增高，而总铁结合力降低，尿 Rous 试验阴性**鉴别诊断**：1. 骨髓增生异常综合征(MDS)2. 阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)3. 急性白血病4. 巨幼细胞性贫血**进一步检查**：1. 骨髓穿刺或活检2. 骨髓干细胞培养3. 糖水试验和 Ham 试验以除外 PNH4. 肝肾功能以利于治疗(肝功异常不能用雄性激素)**治疗原则**：1. 对症治疗：如成分输血，造血生长因子2. 针对发病机理给药：   - ①针对干细胞：雄性激素，输脐带血，有条件可考虑骨髓移植   - ②改善微循环：654-2，一叶秋碱，硝酸士的宁(选一种)   - ③抑制免疫：强的松，左旋咪唑3. 中医中药:辩证施治---### 3. 白血病**诊断公式**：发热 + 出血倾向 + 胸骨压痛 + 全血细胞减少**诊断依据**：1. 急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛(+)；化验：Hb 和 plt 减少，外周血片见到20%的原幼细胞2. 肺感染：咳嗽，发热38℃；查体发现右下肺湿罗音**鉴别诊断**：1. 白血病类型鉴别2. 骨髓增生异常综合征**进一步检查**：1. 骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检2. 进行 MIC 分型检查3. 胸片、痰细菌学检查4. 腹部 B 超、肝肾功能**治疗原则**：1. 化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案2. 支持对症治疗：包括抗生素控制感染3. 有条件者完全缓解后进行骨髓移植---### 4. 淋巴瘤**诊断公式**：无痛性淋巴结肿大**鉴别诊断**：- 系统性红斑狼疮- 劲淋巴结结核**进一步检查**：- 淋巴结病理组织学检查- 骨髓细胞学检查- 血清学检查- 影像学检查- 其他检查**治疗原则**：根据淋巴瘤的类型和分期选择化疗方案，必要时行造血干细胞移植---### 5. 特发性血小板减少紫癜**诊断公式**：女性 + 出血倾向 + 血小板降低（小于100-109），红白细胞计数正常**鉴别诊断**：- 系统性红斑狼疮- 药物免疫性血小板减少性紫癜**进一步检查**：- 骨髓检查- 血小板相关抗体- 其他，包括 B 超及血清 ANA**治疗原则**：- 立即血小板成分输注- 大剂量免疫球蛋白- 静脉注射糖皮质激素- 脾切除- 免疫抑制剂或其他治疗---## 内分泌系统### 1. 甲亢**诊断公式**：心悸 + 眼突（眼胀）+ 情绪激动 + 多汗 + 甲状腺肿大**检查**：T3/T4/TSH，131I 甲状腺核素**诊断依据**：1. 有怕热多汗，性情急躁2. 食欲增加，体重下降3. 甲状腺肿大，突眼4. 脉率加快，脉压增大**鉴别诊断**：1. 单纯性甲状腺肿2. 神经官能症3. 结核，恶性肿瘤**进一步检查**：1. 颈部 B 超，同位素扫描2. T3、T4、TSH 测定3. 131 碘摄取率**治疗原则**：1. 内科药物治疗2. 必要时行甲状腺次全切除术---### 2. 单纯性甲状腺肿**诊断公式**：甲状腺功能正常 + 甲状腺肿**鉴别诊断**：- 慢性淋巴细胞性甲状腺炎- 弥漫性毒性甲状腺肿**进一步检查**：- 影像学检查- B 超- CT 等甲状腺核素扫描- 化验甲状腺球蛋白- 血降钙素水平- TSH,TSAb 等**治疗原则**：病因治疗，一般不手术治疗---### 3. 糖尿病**诊断公式**：三多一少，血糖测定：空腹7.0，餐后11.1，OGTT#### （1）1型糖尿病**诊断公式**：三多一少 + 发病急 + 青少年 + 烂苹果味#### （2）2型糖尿病**诊断公式**：中老年 + 发病慢 + 不易出现酮症酸中毒> 糖尿病酮症酸中毒和高渗区别：血糖指标以33.3为界限**检查**：- 果糖胺- 胰岛素释放实验- C 肽释放实验- 糖化血红蛋白**一般治疗**：- 生活指导- 注意饮食- 体育运动- 病情监测- 预防并发症**药物治疗**：- **促泌剂，磺脲类**：2型非肥胖，饮食运动控制不理想- **双胍类**：肥胖者- **胰岛素**：1型和2型并发症- **α 葡萄糖苷酶抑制剂**：餐后血糖高---## 神经系统### 1. 脑出血**诊断公式**：老年患者 + 高血压病史 + 急性起病 + 意识障碍 + 定位体征**鉴别诊断**：- 脑梗死- 引起意识障碍的其他疾病如糖尿病- 肝性昏迷- 尿毒症- 急性酒精中毒- 低血糖- 药物中毒- CO 中毒**进一步检查**：- CT/MRI- 脑脊液常规和生化检查- 周围血液成分检查- 血糖血脂等生化检查**治疗原则**：- 尽可能就近治疗- 保持气道通畅- 高血压处理- 降颅压治疗- 合并症处理- 高血压颅内血肿手术治疗---### 2. 脑梗死**诊断公式**：高血压病史 + 偏瘫 + CT 未见病灶**鉴别诊断**：- 脑出血- 脑栓塞**进一步检查**：- CT/MRI- 脑脊液常规和生化检查- 周围血液成分的检查- 血糖血脂等生化检查- 血管炎的抗体检查**治疗原则**：- 超早期溶栓治疗- 静脉溶栓治疗- 动脉溶栓疗法- 抗凝治疗- 降纤治疗- 血液稀释法- 抗血小板凝集治疗- 外科治疗- 一般处理---### 3. 蛛网膜下腔出血**诊断公式**：发病急 + 脑膜刺激征 + CT**鉴别诊断**：- 脑出血- 脑栓塞**进一步检查**：- 腰椎穿刺- 脑 MRI- CT- 脑血管造影**治疗原则**：- 一般治疗- 病因治疗---### 4. 急性硬膜外血肿**诊断公式**：脑外伤 + 中间清醒期（昏迷-清醒-昏迷）+ CT 梭形血肿**诊断依据**：1. 有明确的外伤史2. 有典型的中间清醒期3. 头部受力点处有线形骨折4. 出现进行性颅内压增高并脑疝鉴别诊断**急性硬膜下血肿及颅内血肿**：同有外伤史；血肿多出现于对冲部位；意识障碍持续加重；明确诊断靠 CT**进一步检查**：头颅 CT 平扫**治疗原则**：急诊行开颅血肿清除术---## 运动系统**四肢长管状骨骨折骨折专有体征**：反常活动/骨擦感/畸形### 肱骨外科颈骨折**诊断公式**：肩部受伤 + 上肢活动障碍### 肱骨干骨折**诊断公式**：外伤史 + 上臂活动障碍 + 垂腕### 肱骨髁上骨折**诊断公式**：小儿 + 手掌着地 + 肘后三角关系正常 + 肘关节痛**诊断依据**：1. 好发年龄(10岁以下)2. 典型受伤机制3. 局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端4. 肘后三角关系正常**鉴别诊断**：肘关节后脱位**进一步检查**：右肘侧位 X 线片。明确诊断，了解骨折线的位置和骨折移位情况**治疗原则**：手法复位，屈肘位后侧石膏托固定4-5周---### 股骨颈骨折**诊断公式**：髋部外伤 + 患肢外旋畸形 + 股骨大转子上移 + Pauwels 角---### 大关节脱位#### 桡骨头半脱位**诊断公式**：小儿 + 强力牵拉上肢#### 髋关节后脱位**诊断公式**：二郎腿 + 髋部剧痛 + 一侧下肢缩短 + 患肢内收内旋畸形**诊断依据**：1. 典型的受伤机制2. 大粗隆上移3. 典型的右下肢畸形表现4. 右下肢其它关节功能正常，感觉正常，说明未合并坐骨神经损伤**鉴别诊断**：股骨颈骨折和转子间骨折（骨折机制走路滑倒时，身体扭转倒地所致患肢短缩，患髋呈屈曲内收外旋畸形）**进一步检查**：右髋正侧位 X 线片可证实脱位，并了解脱位情况及有无合并骨折**治疗原则**：1. 无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位，应手法复位，皮索引固定2. 如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折，属复杂性后脱位，目前主张早期手术治疗，切开腹位与内固定---### 肩关节前脱位**诊断公式**：手掌着地受伤 + 健侧手扶托患侧肘部 + 杜加征阳性---## 风湿免疫系统### 1. 系统性红斑狼疮**诊断公式**：女性 + 蝶性红斑 + 光过敏 + 口腔溃疡 + 关节炎 + ANA 阳性**诊断依据**：1. 病史有贫血症状，尿色深黄；体检巩膜可疑黄染，脾大；化验 Hb 降低，网织红细胞增高，血清间接胆红素增高，Coombs 试验阳性2. SLE 的依据：   - ①年轻女性，低热，关节痛，有时口腔溃疡   - ②查体：低热，口腔粘膜溃疡，脾肿大   - ③有温抗体型自身免疫性溶血性贫血   - ④肾脏病变**鉴别诊断**：1. 原发性免疫性溶血性贫血2. 药物性及其他免疫性溶血性贫血3. 急性黄疸性肝炎**进一步检查**：1. 骨髓穿刺检查2. 血清结合珠蛋白等其他有关溶血性贫血的检查3. ANA 谱及其他免疫抗体检查4. 血清免疫球蛋白，补体 C3 、C4 检查5. 肝肾功能、腹部 B 超**治疗原则**：1. 首选糖皮质激素2. 其他免疫抑制剂3. 对症治疗---### 2. 类风湿性关节炎**诊断公式**：中老年女性 + 对称性小关节 + RF 阳性**鉴别诊断**：- 骨关节炎- 强直性脊柱炎- 银屑病关节炎- 痛风- 其他弥漫性结缔组织病造成的关节炎- 感染性关节炎**进一步检查**：- 抗 CCP 抗体- 抗核抗体- 抗 ENA 抗体- 血常规- 肝功能肾功能- 关节 X 线检查**治疗原则**：- 改善症状- 控制病情进展- 保护关节功能- 积极使用改变病情药物- 规律用药- 注意用药不良反应---## 儿科系统### 1. 肺炎#### 支原体肺炎**诊断公式**：儿童 + 刺激性干咳 + 关节疼 + 抗生素无效#### 支气管肺炎**诊断公式**：婴幼儿 + 发热 + 呼吸困难症状（鼻翼扇动、三凹征阳性）**诊断依据**：1. 先有上感表现咳嗽等,以喘憋、烦燥、呼吸急促、发热为主要表现2. 查体：口周发绀，鼻扇征(+),三凹征(+)，两肺可闻及喘鸣音及湿罗音,有心衰体征：呼吸增快>60次/分，心率明显增快(>180次/分),心音低钝,肝大,双下肢水肿3. 化验血 WBC 数及中性分叶粒细胞增高**鉴别诊断**：1. 病毒性肺炎2. 葡萄球菌肺炎3. 支原体肺炎**进一步检查**：1. 查病原体（细菌培养和血清抗体）2. 血气分析、X 线胸片3. 肝肾功能、血电解质4. 心电图、超声心动图**治疗原则**：1. 病原治疗：抗生素2. 心衰治疗：强心、利尿、扩血管剂3. 对症治疗：吸氧、祛痰、解痉平喘4. 糖皮质激素的应用：主要是平喘解痉---### 2. 婴幼儿腹泻（轮状病毒感染）**诊断公式**：季节（秋冬季）+ 大便稀水样蛋花汤样 + 发热**脱水分度**：- **（1）轻度**- **（2）中度**：泪少尿少四肢凉- **（3）重度**：无尿肢冷血压降**脱水性质**：血清钠水平 130-150**诊断**：1. 轮转病毒肠炎（重型/轻型）2. 重度（中度/轻度）高渗（等渗/低渗）脱水3. 其他，如代谢性酸中毒等**诊断依据**：1. 急性起病，发热，呕吐，大便10余次/日，稀水便、蛋花汤样，镜检偶见 WBC，为轮状病毒感染的特点2. 有明显脱水表现：少尿至无尿，皮肤弹性差，前囟和眼窝明显凹陷，哭无泪，肢端凉，皮肤略发花3. 中-重度代谢性酸中毒，呼吸深，急促，口唇樱桃红4. 佝偻病：方颅，1岁的前囟1×1cm，肋串珠(+),病史中有夜惊和牛奶喂养史**鉴别诊断**：1. 生理性腹泻2. 细菌性痢疾3. 坏死性肠炎4. 肠套叠**进一步检查**：1. 血电解质和 CO2-CP2. 大便找病原体(必要时)**治疗原则**：1. 对症治疗2. 液体疗法:累积损失补充，继续及维持补充3. 佝偻病的治疗：给维生素 D---### 3. 维生素 D 缺乏性佝偻病**诊断公式**：小儿性情烦躁 + 喂养不当 + 骨骼改变（肋膈沟、蛙腹、O 型腿）+ 血清钙 + 血磷低**鉴别诊断**：- 病因不同的其他佝偻病，如低血磷抗维生素 D 佝偻病- 肾性佝偻病- 肝性佝偻病等- 蛋白质热量营养不良**进一步检查**：- 血生化检查- 骨骼 X 线片- 相关鉴别诊断所需检查如血气分析- 血电解质- 肝肾功能**治疗方案**：- 控制活动期- 加强营养及时添加辅食- 坚持户外运动- 适当补钙---### 4. 小儿常见发疹性疾病#### （1）麻疹**诊断公式**：发热 + 上感 + 全身丘疹 + 麻疹黏膜斑#### （2）风疹**诊断公式**：低热 + 上感 + 红色丘疹 + 耳后淋巴结肿大触痛#### （3）急诊**诊断公式**：突起高热 + 热退后出疹#### （4）水痘**诊断公式**：低热 + 瘙痒性水疱疹 + 向心性分布#### （5）猩红热**诊断公式**：发热 + 咽痛 + 草莓舌 + 皮疹在皮肤褶皱易受摩擦部位更密集---## 传染系统### 1. 病毒性肝炎#### 甲肝**诊断公式**：发热 + 黄疸 + HAV（+）+ 粪口传播#### 乙肝**诊断公式**：发热 + 黄疸 + HBV（+）+ 体液传播#### 丙肝**诊断公式**：发热 + 黄疸 + HCV（+）+ 血液传播**诊断依据**：1. 发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现，1周后出现黄疸2. 查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛3. 验尿：胆红素及尿胆原均阳性**鉴别诊断**：1. 鉴别黄疸型肝炎的类型2. 溶血性黄疸3. 肝外阻塞性黄疸**进一步检查**：1. 肝功能（包括血胆红素）2. 肝炎病毒学指标3. 腹部 B 超**治疗原则**：1. 一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒等2. 抗病毒治疗：包括干扰素、拉咪夫定等3. 护肝药物4. 中医药---### 2. 细菌性痢疾**诊断公式**：疫源接触 + 发冷、发热、腹痛、腹泻、里急后重、排黏液脓血样大便**诊断依据**：1. 起病急，高热，起病20小时才出现腹泻、脓血便2. 惊厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深浅反射未引出，双巴氏征(+)，肢端凉，发绀，心率快，血压低(休克型表现)3. 大便常规 WBC30-40/HP，血 WBC 增高伴核左移**鉴别诊断**：1. 急性坏死性肠炎2. 其他腹泻：小儿肠炎，阿米巴痢疾，肠套叠3. 高热惊厥**进一步检查**：1. 血生化：电解质、CO2-CP、Ca2+2. 大便培养+药敏试验**治疗原则**：1. 病原治疗：抗生素2. 抗休克治疗：液疗，血管活性药物，强心药3. 降颅压治疗，甘露醇4. 糖皮质激素应用5. 对症治疗：降温，吸氧，保持呼吸道通畅等---### 3. 流行性脑脊髓膜炎**诊断公式**：发热、头痛、呕吐、皮肤瘀点 + 脑膜刺激征 + 脑脊液呈化脓性改变**诊断依据**：1. 起病较急，先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状，主要有高热、易激惹2. 查体：精神稍差，易激惹，前囟张力高，颈有抵抗，克氏征(+)3. 脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变化，腰穿颅压增高，血 WBC 数和中性比例增高**鉴别诊断**：1. 病毒性脑膜炎2. 结核性脑膜炎3. 新型隐球菌性脑膜炎4. Mollaret 脑膜炎**进一步检查**：1. 脑脊液涂片，培养找病原体+药敏试验2. 血培养、PPD、血生化3. X 线胸片4. 脑 CT 注意硬膜下积脓**治疗原则**：1. 抗感染：合理选用抗生素2. 糖皮质激素3. 对症治疗：降低颅内压，控制高热等---### 4. 艾滋病**诊断公式**：接触史 + 发热 + 消瘦 + HIV（+）---## 其他### 1. 软组织急性化脓性感染**诊断公式**：红肿热痛#### 痈**诊断公式**：中老年 + 发热畏寒 + 皮肤硬肿结 + 破溃后蜂窝状疮口#### 皮下急性蜂窝织炎**诊断公式**：外伤 + 红肿热痛 + 皮温高 + 红肿波动感、边界不清 + 出脓#### 丹毒**诊断公式**：下肢或面部 + 皮肤片状红斑 + 边界清楚隆起 + 易复发#### 急性淋巴管炎/淋巴结炎**诊断公式**：皮下红色线条 + 局部淋巴结肿大触痛---### 2. 急性乳腺炎**诊断公式**：妊娠妇女 + 乳房胀痛 + 发热 + WBC 升高> 急性乳腺炎 + 浮动感 = 脓肿形成**鉴别诊断**：- 乳房内积乳囊肿- 乳房皮肤丹毒**进一步检查**：- 血常规- 乳汁细菌检查- B 超检查**治疗原则**：- 脓肿形成前抗生素治疗- 脓肿形成后切开引流---### 3. 乳腺癌**诊断公式**：肿瘤高危因素 + 无痛质硬不光滑肿块 + 腋窝淋巴结肿大**鉴别诊断**：- 纤维腺瘤- 乳腺囊性增生病- 乳腺导管扩张症**进一步检查**：- B 超- 钼靶 X 线检查- 核心针穿刺活检**治疗原则**：- **手术治疗**- **非手术治疗**：化疗，内分泌治疗，放射治疗，靶向生物治疗，中药治疗---### 4. 一氧化碳中毒**诊断公式**：煤火炉 + 樱桃红 + COHB 增高**诊断依据**：1. 急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查体，见口唇樱桃红色，无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等情况，房间内有一煤火炉，有一氧化碳中毒来源，无其他中毒证据2. 高血压病 I 期（1级，中危组）：血压高于正常，而未发现引起血压增高的其他原因，未见脏器损害的客观证据**鉴别诊断**：1. 脑血管病2. 其他急性中毒：安眠药等中毒3. 全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷**进一步检查**：1. 碳氧血红蛋白定性和定量试验2. 血气分析3. 脑 CT**治疗原则**：1. 吸氧，有条件高压氧治疗2. 防治脑水肿、改善脑组织代谢3. 对症治疗：保证气道通畅，防止误吸，预防感染4. 防治并发症和预防迟发性神经病变---### 5. 有机磷中毒**诊断公式**：农药接触史 + 瞳孔针尖样改变 + 大蒜味 + 肺部听诊湿啰音 + 胆碱酯酶活力降低**诊断依据**：1. 呕吐物有大蒜味是有机磷农药中毒的特点，临床表现腹痛、恶心、呕吐、大汗等，并迅速神志不清2. 查体发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，两肺哮鸣音和湿罗音，心率慢等毒蕈碱样表现和烟碱样表现3. 无其他引起昏迷的疾病史**鉴别诊断**：1. 全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷2. 其他急性中毒：安眠药等中毒3. 脑血管病**进一步检查**：1. 血胆碱酯酶活力测定2. 血气分析3. 肝肾功能、血糖、血电解质**治疗原则**：1. 迅速清除体内毒物：洗胃、导泻2. 特效解毒剂：   - 胆碱酯酶复活剂：解磷定应用等   - 抗胆碱药：阿托品的应用3. 对症治疗：包括维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅，氧疗、必要时人工呼吸机等

发病情况

主要症状

发病时间

发病诱因

主要症状特点及其发展变化情况

部位、性质、程度、持续时间、加重缓解因素，核心伴随症状？

伴随症状

发病以来诊治经过及结果

是否就诊？用药、疗效

一般情况

精神、饮食、食欲、大小便、睡眠

问诊话术

自我介绍：你好，我是您的接诊医生，您可以叫我小*，首先我想确认一下您的基本信息。
【一般项目】
姓名 性别 年龄 民族 职业 住址 联系电话
您的姓名是？性别？年龄？
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职业？（工作单位？）
可以留个联系电话吗？
【主诉】+【起病情况】+【主要症状特点】
症状/体征—— 您是哪里不舒服？
部位—— 指给我看看具体在哪？
性质&程度
患病时间—— 您最开始出现这种症状是什么时候？
间断or持续——您这种症状是间断的还是持续的？
持续时间——每次会持续多久？
病因与诱因——您能想起来每次出现这种情况的原因吗？（发病前有没有吃什么东西？饭前饭后？疲劳？运动或者活动后？）
缓解或加剧因素——您还记得做什么事会使症状加重或者缓解吗？
【伴随症状及鉴别诊断】
除了xxx您还有哪里不舒服吗？
【患病以来的一般情况】
睡眠 体重 二便 发烧 精神状况（情绪变化）
您患病以来睡眠怎么样？
食欲怎么样？体重有没有变化？
发病以来有没有发过烧？（烧到多少度、热型）
发病以来大便正常吗？
发病以来小便正常吗？
发病以来您感觉精神状况怎么样？有没有烦躁、嗜睡、大的情绪变化？
【诊治经过】
诊断 检查 检查报告带了否 药物 剂量 用法 疗效
发病以来您去看过医生吗？
医生下了什么诊断？
您做过什么检查？
检查报告带来了吗/您还记得报告显示有什么异常吗？
医生开了什么药？您这段时间有没有自行服用什么 药物？
吃了药之后有效果吗？
过渡：①您这次的发病情况我了解了，那您平时身体怎么样……
②您今天来就诊的目的我已清楚，现在还想了解一下您过去的病情，以便了解它是否和目前的疾病有没有关系。
【既往史】
既往患病情况（多少年，治疗情况） 基础疾病（高血压、高血糖、高血脂、糖尿病） 外伤手术输血史 过敏史 传染病史（肝炎、结核） 预防接种史
您平时身体什么样？
得过什么大病没有？
有没有什么慢性病？（高血压、高血糖、高血脂、糖尿病）控制的怎么样？有没有按时吃药呀？
有没有受过外伤？有没有做过手术？有没有输过血？
最近有没有吃过什么药？
有没有对什么药物、食物或者什么东西过敏？
有没有什么传染病（肝炎、结核）？
疫苗有没有正常接种？
过渡：我已经问了你许多问题，感谢你的配合，不过我还想问问你全身各个系统的情况，以免遗漏，您看看下面提到的这些症状您有没有……
【系统回顾】
呼吸——有没有咳嗽咳痰？胸痛？咯血？
循环——有没有四肢水肿？
消化——有没有腹泻？腹胀？胃痛？便秘？
泌尿——有没有尿频？尿急？尿痛？排尿困难？
造血——有没有眼花？耳鸣？鼻血？牙龈出血？
内分泌及代谢——有没有畏寒？怕热？多汗？
神经精神——有没有头痛？昏睡？失眠？视力障碍？记忆力减退？
肌肉骨骼——有没有经常抽筋？关节酸痛？肢体麻木？
过渡：接下来我们来谈谈您的一些个人情况，它们可能与一些疾病有关，您之前说您住在xxx，您是在这里出生的吗……
【个人史】
出生居住地——您是现居住地出生的吗？去过其他地方吗？有没有去过疫区？
职业——您的工作会接触到什么粉尘或有害化学物质之类的吗？平时的工作环境怎么样呀？
习惯——平时有什么不良生活习惯吗？（比如饮食、熬夜）
嗜好——您平时抽烟吗？抽多少年了？每天抽多少？平时喝酒多么？喝多少呀？
冶游史——您最近有没有过性生活史？
婚育史——您结婚了吗？伴侣身体怎么样？生过孩子吗？几个呀？孩子身体怎么样？
月经史——初潮是什么时候？量正常吗？来的时间规律吗？多长时间来一次？一次来多久？有没有痛经呀？（年老女性）绝经期？
过渡：现在我想了解一下您家族中的患病情况，您也知道，有的疾病在有血缘关系的亲属中有遗传倾向，可以先从您的父母开始吗？
【家族史】
您父母身体怎么样？
有兄弟姐妹吗？他们身体怎么样？
【总结归纳】
您的情况我已经了解了，有关您的健康您还有别的问题吗？
接下来我会为您进行体格检查，然后再和您讨论一下您的病情。

详细内容

自我介绍

您好，我是您的接诊医生*，您可以叫我小，我来询问一下您的病史信息。

一般项目

主诉：主要症状（体征）+持续时间

请问您哪里不舒服呀？什么时候开始的，持续多长时间了？
如果有新老症状，先问近期症状，在简要问老症状。

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腹痛伴纳差、消瘦半年，腹泻4月 
间断黑便1年余，呕血1天 
反复胸闷3年,再发加重2天
发作性头痛2年
反复咳嗽、咳痰5年，再发1周 

现病史

1、病因与诱因

病因—如外伤、中毒、感染等
诱因—气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等

2、发病的诱因、时间、起病的缓急

患者于3年前无明显诱因下出现胸闷不适；患者半年前出现餐后剑突下胀痛；患者于今上午10时打篮球投篮时，突感右侧胸痛

②主要症状的特点
部位、性质、持续时间和程度、加重缓解因素

患者半年前出现餐后剑突下胀痛，不剧，尚能忍受，持续至餐后1-2小时，打嗝时胀痛加剧，打嗝后胀痛可缓解。

④病情的发展与演变
•患病过程中主要症状的变化
•新症状的出现
如：患者1周前工作时出现胸骨中下段隐痛不适，持续约5分钟，经休息后逐渐缓解，此后胸痛发作4次，多于工作时发生，持续数秒至数分钟不等，休息后可逐渐缓解。2小时前上楼时突发胸骨中下段压榨性剧痛，并向左肩背部放射，伴濒死感、大汗、恶心及呼吸困难，立即服用速效救心丸，30分钟后症状无明显缓解。

⑤伴随症状
•伴随症状常常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症。
•注意：按一般规律在某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没有出现时（阴性症状），也应记录。
•如：腹痛伴发热、寒战—常见于急性胆道感染、腹腔脓肿、肝脓肿等
• 腹痛伴贫血、休克—常见于腹腔脏器破裂
• 腹痛伴黄疸—常见于肝胆胰疾病、溶血性贫血
• 腹痛伴血尿—常见于泌尿系统疾病（结石）
• 腹痛伴反酸、嗳气—常见于消化性溃疡或胃炎
⑥发病后诊治经过
发病后至入院前的诊治情况（包括外院）
• 诊断结论（病名）
• 检查结果
• 用药等治疗情况（药名、剂量、疗程及疗效和反应等）
•如：……1月前症状再发到义乌市中心医院就诊，查心电图示“阵发性房颤”，超声心动图示“二、三尖瓣轻度反流，左心舒张功能减退”，予“拜阿司匹林”，“康欣”，“步长稳心颗粒” 治疗，未见明显好转。
⑦病程中的一般情况
• 包括精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重变化等
•如：患病以来精神可，胃纳可，睡眠欠佳，小便无殊，大便每天2-3次，体重无明显改变。
⑧与本次疾病虽无密切关系，但在住院期间仍需给予治疗的其他疾病等情况，应在现病史后另起一段予以记录

既往史

①既往的健康状况
②曾患疾病史（包括传染病史）：按年月的先后顺序记录
③手术、外伤、中毒、输血史
④食物及药物过敏史（有过敏史者，应写明致敏原名称、发生时间和症状）
⑤预防接种史
如：平素健康状况良好，否认有心、肝、肾等重大脏器疾病史，否认有结核、肝炎等传染病史，无输血史，无食物、药物过敏史，无中毒史，无手术史，无外伤史，预防接种史按当地。

系统回顾

-一系列直接提问组成。
-扼要了解患者除现在所患疾病以外的其他各系统是否发生目前尚存在或已痊愈的疾病。
-每个系统询问2至4个症状，如有阳性结果，再全面深入地询问。
-现在所患疾病的系统若既往及目前无任何该系统其它疾病存在，可记录为“详见现病史”。
•呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难、发热、盗汗等。
•循环系统：有无心悸、心前区疼痛、咳嗽、咯血、呼吸困难、水肿、晕厥等。
•消化系统：有无腹痛、腹泻、食欲改变、嗳气、反酸、呕吐、呕血、皮肤巩膜黄染等。
•泌尿系统：有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿道口有无异常分泌物等。
•造血系统：皮肤粘膜有无苍白、黄染、出血点、瘀斑、淋巴结、肝、脾肿大等。
•内分泌系统及代谢：有无怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多尿、水肿，体重、皮肤、毛发的改变等。
•神经精神系统：有无头痛、失眠、记忆力减退、意识障碍、瘫痪、感觉及运动异常，有无情绪改变、焦虑、抑郁、幻觉、妄想、定向力障碍等。
•肌肉骨骼系统：有无肢体肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪，有无关节肿痛、运动障碍等。

个人史

① 社会经历：出生地；居住较长的地区和时间，有无疫区居留史（包括疫水或其他疫源接触史） 受教育程度；经济情况；业余爱好等
②职业及工作条件：有无毒物接触情况
③习惯与嗜好：尤其烟酒嗜好；起居与生活习惯、饮食的规律与质量；有无麻醉药品及毒品嗜好
④性生活史：有无不洁性生活史，有无患过性病
如：出生并生长于当地，大学文化。从事中学教师工作。否认外地久居史，否认疫水疫源接触史，否认毒物放射线接触史。吸烟20余年，每天偶有吸烟，嗜酒20余年，每天白酒半斤。否认冶游史。

婚姻史

是否结婚、结婚年龄、配偶健康情况、夫妻关系

月经史

记录方法：
初潮年龄 经期（天） 末次月经时间
月经周期（天） （或绝经年龄）
还应询问月经量、性质、有无痛经和白带情况
如：经量正常，无痛经，白带无殊。

生育史

• 妊娠次数、生育次数、人工或自然流产的次数
• 有无早产、死产、手术产、围产期感染
• 计划生育状况/措施等
• 记录格式：足-早-流-存【足月分娩数-早产数-流产/人流数-存活数】

家族史

-询问双亲、兄弟姐妹及子女的健康状况。有死亡者需写明死因及死亡年龄。
-二系三代中有无①传染病史 ②遗传性疾病史或具有遗传倾向的疾病史（如血友病、白化病、高血压、糖尿病、肿瘤、精神异常等）③有无类似疾病
如：父亲有高血压病史5年，母亲体健，有一姐体健，有一女体健。否认家族中有糖尿病、精神异常等其他遗传性疾病或遗传相关疾史，否认家族中有传染病史，家族中无类似疾病患者。

注意点：
问诊开始
▪ 营造良好的问诊环境：注意保护患者隐私，最好不要有陌生人在场
▪ 一般从礼节性交谈开始，运用得体的称呼语：自我介绍（胸牌）、讲明自己的职责
▪ 使用恰当的语言表示愿意为解除患者的病痛尽自己所能。
问诊进度
▪ 注意聆听，让患者充分陈述他认为重要的情况和感受，不打断，不替代。
▪ 允许必要的停顿（如病人回顾思索时），避免有意的沉默。
▪ 如患者的陈述离病情太远时，则客气地把病人引导到病史线索上来。
语言
•过渡语言；
•避免医学术语：通俗表达≠完全的“大白话”
•引证核实：为了收集到尽可能准确的病史，有时需要引证核实患者提供的信息。
如：患者用了诊断术语，医生应通过询问当时的症状和检查等核实资料是否可靠。

一般性提问（开放式提问）常用于问诊开始
如“你今天来，有什么不舒服？” “你遇到什么麻烦了吗？” “你想从哪儿开始？”
直接提问（用于收集一些特定的有关细节）
如“你什么时候开始头痛的呢？” “头痛的位置在哪里呢？
重复提问：有时为核实资料，需多次提问，重申要点。如“你已告诉我你的大便中带血，这很重要，请再跟我讲一下你大便的情况好吗？”
▪应避免不必要的重复提问。
ㄨ诱导性提问（暗示性提问）为病人提供倾向性特定答案的提问方式，问题的措词已暗示期望的答案。 如“你的疼痛放射至左手，对吗？” “用这些药后毛病好多了吧？”
ㄨ责难性提问 如“你明知道抽烟不好，为什么还要抽呢？”
ㄨ连续提问

归纳小结
询问病史的每一部分结束时应进行归纳小结
目的：
▪ 唤起医生自己的记忆和理顺思路，以免忘记要问的问题。
▪ 让患者知道医生如何理解他的病史。
▪ 提供机会核实患者所述病情。

检查病人理解程度： 如复述用药方法等
承认经验不足
鼓励病人提问：询问者应明确地给病人机会，鼓励他提问或讨论问题。
结束语：应感谢病人的合作/与患者或家属简单讨论病情/说明下一步计划，对患者的要求

评分标准

1.检查者介绍自己的姓名、职务及职责。（3分）
2.检查者询问病人的一般项目（姓名、性别、年龄等）。（3分）
3.主要发病症状及发病时间。（6分）
4.病因与诱因。（4分）
5.主要症状的特点（部位、性质、持续时间、程度、加重或缓解的因素）。（8分）
6.病情的发展与演变。（4分）
7.阴性及阳性的伴随症状及特点。（4分）
8.诊治经过。（4分）
9.病程中的一般情况（食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变等）。（4分）
10.询问过去的健康状况。（4分）
11.询问预防接种及传染病史。（4分）
12.询问药物及其他过敏史。（4分）
13.询问手术、外伤、输血史。（4分）
14.询问系统回顾。（略）
15.询问个人史（出生地及居留地，生活习惯及烟酒等嗜好，职业和工作条件）。（6分）
16.询问婚姻史、月经史、生育史。（4分）
17.询问家族史。（3分）
18. 衣冠整洁。（2分）
19. 态度友好，有人文关怀。（2分）
20. 尊重病人，获得病人的信任，使病人感到温暖。（2分）
21. 询问者注意聆听，不轻易打断病人说话。（2分）
22. 引证核实病人提供的信息。（2分）
23. 按问诊顺序系统提问。（3分）
24. 主要症状详细询问。（3分）
25. 少有重复性提问。（3分）
26. 无诱导性提问。（3分）
27. 不用医学名词或术语提问，如果使用术语，应向病人解释。（3分）
28. 使用过渡语言。（3分）
29. 问诊应用结束语。（3分）

伴随症状

发热

寒战、结膜充血、单纯疱疹
淋巴结、肝脾肿大
出血、关节肿痛、皮疹、昏迷

咳嗽咳痰

发热、胸痛、咯血、浓痰
呼困、哮鸣音、杵状指

尿频尿急尿痛

血尿+午后低热+盗汗
多饮多尿口渴
无痛性血尿
排尿困难、尿流中断

胸痛

咳嗽咳痰发热
呼吸困难、咯血
苍白大汗、休克
烧心、反酸

心悸

心前区痛
发热呼困、抽搐晕厥
贫血、发绀
消瘦、出汗

腹痛

发热寒战黄疸
休克贫血
呕吐反酸
腹泻血尿

腰背痛

脊柱畸形、活动受限
发热、尿频尿急尿不尽
嗳气反酸上腹痛
腹泻便秘
月经异常

关节痛

高热畏寒、局部红肿
低热盗汗
小关节、对称性痛，晨僵
游走性、伴心肌炎
皮肤紫癜，腹痛腹泻

头痛

呕吐、眩晕、发热
精神症状、意识障碍
脑膜刺激征、癫痫
重压紧箍感

意识障碍

发热
呼吸慢、心动缓
瞳孔大/小、高/低血压
瘀点瘀斑、口唇颜色
脑膜刺激征、瘫痪

前言

这个暑假，入了一台Raspberry Pi 4B 8GB版本，之前的3B性能比较差出了。当时买TF卡的时候图便宜在某小黄鱼上入二手的卡，结果就是在Win上烧录完系统一切正常，上机以后第一次开机接视频线可以看到自动进行磁盘修复，还能开机。重启后就会出现文件系统错误甚至找不到TF卡的情况。

因4B设备运行内存较大，之前试着开过一个MC服务器，运行还算流畅，就是开飞行跑图时会卡，纯生存服加一些轻量MOD应该问题不大。今天捣鼓着准备试试本地部署一个AI模型。

本来想用最近出的Kimi K2模型，因为相比上一个版本的Kimi来说，感觉这个K2语言更加自然生动，但是发现这个模型需要更大的运行内存和磁盘空间，目前我最多能提供50GB TF卡内存和6.5GB运行内存，这远低于Kimi的要求。随后想到之前也用过通义千问的模型，于是查找后决定安装Qwen2.5-7B-Q4_K_M，这个版本比较符合我当前的配置。

Qwen2.5-7B-Q4_K_M 是通义千问 2.5 系列的 70 亿参数大模型，用 4bit 量化压缩，体积更小、速度更快，适合本地部署，推理质量接近原版 7B。

软硬件配置

树莓派：Raspberry Pi 4 Model B Rev 1.5，系统64-bit Raspberry Pi OS Lite(Debian Bookworm)
内存卡：Netac郎科，64GB TF卡。读取速度可能会影响开机后第一次运行AI的速度。
MicroHDMI线：纯SSH连接无需。如果需要连接显示屏可准备，连接电脑还需买视频采集卡
电源：不知名品牌适配器+Romoss Type-A to Type-C，15W
金属散热壳+风扇：警告，散热一定要好，推理时CPU会长时间100%。我用金属盔甲被动散热温度大概60度左右。
电脑安装PuTTY

安装依赖

如果是新鸡可以先换源（Bookworm），已换可跳过

备份原源文件

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sudo cp /etc/apt/sources.list /etc/apt/sources.list.bak
sudo cp /etc/apt/sources.list.d/raspi.list /etc/apt/sources.list.d/raspi.list.bak

替换主源（Debian 官方源换为清华源）

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sudo sed -i 's|deb.debian.org|mirrors.tuna.tsinghua.edu.cn|g' /etc/apt/sources.list
sudo sed -i 's|security.debian.org|mirrors.tuna.tsinghua.edu.cn/debian-security|g' /etc/apt/sources.list
sudo sed -i 's|archive.raspberrypi.org|mirrors.tuna.tsinghua.edu.cn/raspberrypi|g' /etc/apt/sources.list.d/raspi.list

更新并升级

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sudo apt update && sudo apt upgrade -y

安装编译链 + 构建系统 + 工具

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sudo apt install -y \
    git \                   # 拉取 llama.cpp 源码
    build-essential \       # gcc/g++/make 全套
    cmake \                 # 生成 Makefile
    pkg-config              # 让编译器能找到 OpenBLAS

安装 OpenBLAS（ARM NEON 加速，推理速度↑）

树莓派的GPU不支持计算，一般用于视频用途，所以加速主要在CPU上花功夫。
安装这个库有助于榨干所有CPU性能，后面编译llama.app需要传入参数LLAMA_OPENBLAS=1

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sudo apt install -y libopenblas-dev
pkg-config --modversion openblas

Python 工具

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sudo apt install -y \
    python3-pip \           # pip3 装 PyPI 包
    python3-venv            # 虚拟环境，避免污染系统

下面我在使用pip3安装huggingface_hub和hf_transfer时遇到了报错：

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error: externally-managed-environment

× This environment is externally managed
╰─> To install Python packages system-wide, try apt install
    python3-xyz, where xyz is the package you are trying to
    install.

    If you wish to install a non-Debian-packaged Python package,
    create a virtual environment using python3 -m venv path/to/venv.
    Then use path/to/venv/bin/python and path/to/venv/bin/pip. Make
    sure you have python3-full installed.

    For more information visit http://rptl.io/venv Raspberry Pi OS - Raspberry Pi Documentation Raspberry Pi OS - Raspberry Pi Documentation  

note: If you believe this is a mistake, please contact your Python installation or OS distribution provider. You can override this, at the risk of breaking your Python installation or OS, by passing --break-system-packages.
hint: See PEP 668 for the detailed specification.

这个报错是因为 Raspberry Pi OS Bookworm 起，系统 Python 被标记为“外部管理”，禁止直接用 sudo pip install 往系统目录写包。最后我通过创建虚拟环境来解决这个问题。

• 创建虚拟环境

  1	python3 -m venv ~/pyvenv

  pyvenv是虚拟环境文件夹名称，后期修改可能导致可执行文件内路径错误。

• 激活虚拟环境

  1	source ~/pyvenv/bin/activate

  提示符会变成 (pyvenv) $，说明已隔离。

• 在虚拟环境里安装

  1 2	pip install --upgrade pip pip install huggingface_hub hf_transfer # 或其他包

编译 llama.cpp（带 ARM NEON + BLAS 加速）

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git clone https://github.com/ggerganov/llama.cpp.git
cd llama.cpp
# 配置构建（启用 OpenBLAS）
cmake -B build -DGGML_BLAS=ON -DGGML_BLAS_VENDOR=OpenBLAS -DLLAMA_CURL=OFF
#-DLLAMA_CURL=OFF 这个参数我第一次没加会报错，如果你需要 CURL（比如联网下载模型）可以先 sudo apt install libcurl4-openssl-dev -y 安装后删除这个参数。

# 开始编译（使用所有 CPU 核心）
cmake --build build --config Release -j$(nproc)
# 编译完成后验证
./llama-cli --help | head

这一步如果不需要git，可以直接下载master.zip，解压后编译。这样可以尽量减少网络缓慢带来的影响，这个压缩包可以用Github加速网站，之前也介绍过用Cloudflare Workers搭建加速节点的方法，此处略。

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wget https://github.com/ggerganov/llama.cpp/archive/refs/heads/master.zip
unzip master.zip
mv llama.cpp-master llama.cpp
cd llama.cpp

下载模型

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mkdir ~/llama.cpp/models && cd ~/llama.cpp/models
# 从 Hugging Face 拉取（也可提前 PC 下载再 scp）
wget https://huggingface.co/Triangle104/Qwen2.5-7B-Instruct-1M-Q4_K_M-GGUF/resolve/main/qwen2.5-7b-instruct-1m-q4_k_m.gguf

这里我发现huggingface很难连的上，最后选择了国内的镜像站。截至2025/08/07,ModelScope镜像正常使用，进入搜索模型库Qwen2.5-7B-Instruct-GGUF即可下载，下载后把文件放在llama.cpp的models文件夹下就行。

快捷运行

创建可执行脚本

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cat <<'EOF' | sudo tee /usr/local/bin/qwen >/dev/null
#!/bin/bash
export LD_LIBRARY_PATH="$HOME/ai/llama/build:$LD_LIBRARY_PATH"
exec "$HOME/ai/llama/build/bin/llama-cli" \
  -m "$HOME/ai/llama/models/qwen2.5-7b-instruct-q4_k_m-00001-of-00002.gguf" \
  -c 4096 -t 4 --conversation --color "$@"
EOF

赋可执行权限

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sudo chmod +x /usr/local/bin/qwen

无论在哪，直接：qwen 即可进入对话

测试模型

Prompt:

下面有9道逻辑题，请直接回答每题答案，格式统一为：1、<问题内容>：<答案>，不要输出推理过程。1、如果所有鸟都会飞且企鹅是鸟，则企鹅会飞，对吗？2、A的女儿是B的女儿的妈妈，A和B是什么关系？3、“并非所有学生都没通过考试”与“有些学生通过考试”等价吗？4、小明有8块巧克力，吃掉3块又买5块，再把一半送给同学，还剩几块？5、在5×5网格中从左下到右上只能右或上走，最短路径共几种？6、“张三先吃药后发烧”能否推出“吃药导致发烧”？7、“这句话是假的”是真还是假？8、“除非不加班，否则没有奖金”等价于哪一句（选项A不加班就有奖金B加班就有奖金C加班就没有奖金D只有加班才有奖金）？9、抛一枚公平硬币两次，至少一次正面的概率是多少？

测试结果

1、如果所有鸟都会飞且企鹅是鸟，则企鹅会飞，对吗？：不对。
2、A的女儿是B的女儿的妈妈，A和B是什么关系？：A是B的外祖父或外祖母。
3、”并非所有学生都没通过考试”与”有些学生通过考试”等价吗？：等价。
4、小明有8块巧克力，吃掉3块又买5块，再把一半送给同学，还剩几块？：4块。
5、在5×5网格中从左下到右上只能右或上走，最短路径共几种？：10种。
6、”张三先吃药后发烧”能否推出”吃药导致发烧”？：不能。
7、”这句话是假的”是真还是假？：真。
8、”除非不加班，否则没有奖金”等价于哪一句（选项A不加班就有奖金 B加班就有奖金 C加班就没有奖金 D只有加班才有奖金）？：D。
9、抛一枚公平硬币两次，至少一次正面的概率是多少？：3/4。
Who are u?
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参考

1、如果所有鸟都会飞且企鹅是鸟，则企鹅会飞，对吗？：不对
2、A的女儿是B的女儿的妈妈，A和B是什么关系？：A是B的外祖父/母
3、“并非所有学生都没通过考试”与“有些学生通过考试”等价吗？：等价
4、小明有8块巧克力，吃掉3块又买5块，再把一半送给同学，还剩几块？：5块
5、在5×5网格中从左下到右上只能右或上走，最短路径共几种？：70种
6、“张三先吃药后发烧”能否推出“吃药导致发烧”？：不能
7、“这句话是假的”是真还是假？：悖论，无法赋予真值
8、“除非不加班，否则没有奖金”等价于哪一句：C
9、抛一枚公平硬币两次，至少一次正面的概率是多少？：3/4

肺癌

肺结核

骨巨细胞瘤 P272

特点

20-40Y，骨骺已闭合的四肢长骨骨端，股骨下端、胫骨上端、桡骨下端

由单核细胞和巨细胞组成，决定其性质主要是单核细胞

中间型骨肿瘤，但可发生肺和淋巴结的转移

X线

骨端偏侧性膨胀性骨破坏，横/纵向扩张近似，少穿透关节软骨面

囊状皂泡影，有残存骨嵴及分隔，骨皮质变薄，外缘波浪状，一般无硬化

肿瘤边缘光滑完整，无反应性骨膜增生

CT

清晰显示骨包壳，变薄或中断

肿瘤内无钙化，可显示低密度坏死区，可见液液平，少数显示部分硬化边

增强：肿瘤明显强化，坏死囊变区无强化

MRI

边界清楚，少数边缘有低信号环（轻度的硬化边）

T1WI低中，T2WI混杂高信号，信号不均匀

瘤内出血：T1T2均高

坏死囊变：T1低，T2高

增强：肿瘤不同程度强化

脑膜瘤 P49

CT

颅内脑外占位，边界清楚，类圆形肿块，广基地与硬脑膜相连

CT等/高密度，偶见斑点状钙化

出血、坏死、囊变少见

增强：明显均一强化

脑外肿瘤：白质塌陷，颅骨破坏

MRI

T1WI等低，T2WI等高

脑外病变，瘤体周围有脑脊液间隙

增强：明显均匀强化

脑膜尾征：肿瘤刺激临近脑膜增厚，窄带状强化

肝细胞癌 P181

CT

结节型：单发或多发，类圆形低密度肿块，境界清楚，可有假包膜，肿瘤较大时内部密度可不均匀，出血为高密度，坏死囊变为低密度

巨块型：占据肝脏的一叶或一叶的大部分，内部有坏死，周围有子灶

弥漫型：结节广泛分布，境界不清，平扫病灶难发现，肝肿大，肝硬化，门脉癌栓形成

CT增强

动脉期：肿瘤明显强化，小肝癌均一明显强化， 大肝癌不均匀强化

门静脉期: 病灶内对比剂迅速下降，正常肝脏明显强化，“快进快出”

平衡期：肿瘤密度持续降低，与周围正常强化肝实质对比明显

MRI

T1低，T2高，巨块型不均匀混杂信号
弥散受限：DWI高信号，ADC降低

出血：T1高

假包膜：T1瘤体周围环状低信号影

MRI增强

和CT增强方式一致，边界更清楚，坏死区无强化
肝胆期低信号

肝海绵状血管瘤 P180

CT

类圆形低密度影，边缘清楚，密度均匀，较大病灶中心密度更低

CT增强

A期：从周边开始结节状强化，增强密度高于正常肝
V期：增强灶互相融合，向肿瘤中央扩展
延迟期：整个肿瘤增强，最后与肝实质等密度，全部肿瘤均一强化
“早出晚归”，不同于肝癌

MRI

T1WI：类圆形均匀低信号，中央“疤痕”更低信号
T2WI：随回波时间延长，血管瘤的信号强度递增，甚至超过脑脊液信号，“灯泡征”
T1WI增强：早期病灶周边强化，低信号区渐缩小，延迟呈均匀的相对高信号，中央疤痕区不增强

垂体腺瘤

垂体柄，鞍部肿块，挤压移位，蝶鞍扩大，向上突入鞍上池

微腺瘤

CT平扫等密度，可能无法显示

T1稍低，T2稍高

增强：延迟强化，动态对比增强扫描低信号

大腺瘤

坏死，出血，囊变多见

CT等密度，中等强化

MRI等信号，出血坏死信号特殊

穿破鞍膈：雪人征

垂体卒中：大腺瘤急性出血坏死，占位效应，蛛网膜下腔出血

可侵犯海绵窦，颈内动脉不狭窄，和脑膜瘤不同

增强：均匀/不均匀/环形强化

肾细胞癌

CT

平扫

单发，类圆形/分叶状，向肾外隆起，密度稍低，不均匀

低密度：陈旧性出血，坏死，囊变

少数可见点状钙化灶

增强

肿瘤的增强程度和形式与组织学亚型有关

透明细胞癌于皮质期实质部分明显强化，实质期强化程度迅速减低，“快进快出”

乳头状或嫌色细胞癌，在皮质期肿块实质部分强化程度减低，其后各期强化程度有增高趋势，呈“缓慢升高”型，嫌色细胞癌强化相对均一，极少有无强化的坏死区

MRI

形态不规则,浸润性生长,占位效应
信号不均匀,T1等低,T2WI混杂高信号，可有假包膜征象
肿瘤内可有出血、坏死、钙化
增强检查强化程度和形式类似CT增强
可显示肾静脉、下腔静脉内瘤栓和范围，以及肾周淋巴结转移和远处转移

周围脂肪层消失，淋巴结转移

鼻咽癌

CT

鼻咽腔变形，不对称：一侧咽隐窝消失，变平最常见
鼻咽侧壁增厚、鼻咽腔内软组织肿块
咽旁间隙狭窄，咽周肌群侵犯
咽鼓管开口闭塞致同侧分泌性中耳炎
颅底骨质破坏：沿神经、血管间隙蔓延，破坏颅底骨性孔道
颅内侵犯：累及海绵窦、颞叶、桥小脑角区
增强扫描：轻中度强化，密度不均
早期即可见颈部淋巴结肿大

MRI

T1WI等低，T2WI等高
同侧鼻窦、乳突粘膜增厚或积液：T2WI高信号
增强：轻中度强化，密度不均
颅底骨质破坏：低信号骨皮质不完整或髓质高信号消失
颅内侵犯：颅内明显强化病灶
颈部淋巴结转移：增大，中央可见液化坏死

胰腺癌

CT

胰腺局部增大、肿块形成， 肿瘤增强不明显，胰实质增强明显形成差别
胰周脂肪层消失
胰管和胆管扩张，胰体尾萎缩和潴留囊肿形成
侵犯临近血管、器官、淋巴结，肝转移和腹水等

MRI

T1WI：等低，T2WI：等高
DWI高信号，ADC值降低
增强后肿瘤乏血供，低强化
双管征：胆总管、胰管扩张

急性胆囊炎超声

临床常见急腹症，胆囊颈部结石嵌顿、细菌感染、胆道蛔虫引起的胆囊化脓性炎症

探头压胆囊可致疼痛
胆囊肿胀增大呈椭圆形
胆囊壁明显增厚呈双壁征，强回声间有弱回声带，重者呈多层弱回声带表现
囊内有雾状细微光点

临床表现：持续性疼痛+阵发性绞痛，伴畏寒、高热、呕吐，检查右上腹压痛，Murphy征阳性

经皮经腔血管球囊扩张术

通过对病变血管壁进行有限度的扩张，造成病变血管内皮细胞和粥样斑块等表面成分脱落，血管内、中膜部分撕裂和分离，血管外膜伸展，使血管腔扩大

适应证：
① 动脉粥样硬化、大动脉炎等血管狭窄；
② 血管搭桥术后吻合口狭窄；
③ 肌纤维发育不良；
④ 肾动脉狭窄；
⑤ 布加综合征（腔静脉或肝静脉狭窄）等血管性病变；
⑥ 血管移植、截肢等。

禁忌证：
① 严重心肝肾功能不全，全身一般情况差；
② 病变部位动脉瘤形成；
③ 大动脉炎活动期；
④ 长段血管狭窄。

并发症：
① 导丝、导管断裂，血管穿孔等；
② 远端栓塞；
③ 球囊破裂；
④ 出血；
⑤ 动脉夹层。

PTA经皮腔内血管成形术

微创手术，通过皮肤穿刺将带有球囊的导管插入狭窄或阻塞的血管中，然后充气，将血管壁上的斑块压缩，从而扩大血管腔，恢复血流。

适应证

1. 冠状动脉疾病：用于治疗不稳定型心绞痛、心肌梗死、冠心病。
2. 颈动脉狭窄：适用于有症状的颈动脉狭窄（狭窄程度>70%）患者。
3. 外周动脉疾病：用于缓解因外周动脉疾病导致的腿部疼痛、改善行走距离，预防并发症。
4. 肾动脉狭窄：用于治疗因肾动脉狭窄导致的高血压或肾功能不全。
5. 动静脉内瘘狭窄：用于治疗血液透析通路中的动静脉内瘘或移植物狭窄。

禁忌证

1. 出血倾向：凝血功能异常、正在抗凝
2. 缺血器官功能已丧失：如器官因长期缺血已失去功能。
3. 大动脉炎症活动期：如血管炎症未得到控制。
4. 血管解剖条件不佳：如血管直径过小（<1.5毫米）、严重钙化、多处狭窄或闭塞。
5. 无法耐受双重抗血小板治疗。

Seldinger 技术 P316

穿刺针穿透血管前后壁→退出针芯→缓慢后退针鞘，直至有血流喷出→送入导丝→退出穿刺针鞘，将导丝前端留在血管内→沿导丝送入扩张器和导管鞘→退出扩张器和导丝，导管鞘头端留置于血管内。

TIPS P341

经颈静脉肝内门体静脉分流术

采用特殊的介入治疗器械，在DSA导引下，经颈静脉入路，在肝实质内建立的肝静脉及门静脉主要分支之间的人工分流通道，并以金属内支架维持其永久性通畅，从而降低门静脉压力，控制食道胃底静脉曲张破裂出血，促进腹水吸收。看看适应证：内镜治疗后复发，治疗失败，上消化道出血高风险，大量难治性腹水

术前准备

温度适宜，光线充足

物品准备

• 所有物品在有效期内（包，碘伏，麻药）
• 灭菌指示条正常范围
• 腹穿：准备好皮尺，多头腹带

自己准备：口罩帽子手消

病人准备

• 核对患者信息，我是管床医生，需要给你做一个~穿刺
• 排除禁忌证，确认适应证
  • 腰穿做眼底镜
• 嘱患者排空小便
• 告知穿刺流程，知情同意书
  • 胸穿：过程中勿咳嗽、大喘气、说话，不舒服举手示意
• 检测患者生命体征

穿刺术中

• 摆好体位

  • 胸穿：双手抱肘，趴在椅背，头紧贴手臂
  • 腹穿：仰卧位，测量腹围、体重

• 定位穿刺点：首先核对影像学资料，再做体格检查

  • 胸穿（胸腔积液）
    • 肩胛线7~8肋间，下位肋上缘，不超过第9肋，做标记
    • 体格检查：肩胛线叩诊 清音-浊音（胸水区域）-实音
      • 嘱病人动手有利于观察肩胛骨下角
    • 气胸：锁骨中线第二肋间（前胸）
  • 腹穿
    • 移动性浊音（站病人右侧开始向左扣）
    • 反麦氏点/脐与左髂前上棘连线中外1/3，做标记
    • 腹水少则在B超引导下穿
  • 骨穿
    • 髂前上棘后方平骨面
    • 胸骨：斜45°
    • 髂后上棘
    • 腰椎棘突
  • 腰穿
    • 髂嵴连线与脊椎中点 L3-4锥体间

• 消毒-铺单

  • 核对碘伏、麻药有效期
  • 每次拿3根蘸碘伏，头朝下，穿刺点由内向外同心圆，三次，d>15cm
  • 开包，核对有效期、灭菌指示条，不要用手直接接触内部无菌包
  • 开包后不要在无菌区做任何操作
  • 铺洞巾，相对开阔区域展开，不要后期调整洞口位置，注意手指不要污染，助手边角固定
  • 骨穿还多一个巾单用于放玻片

• 检查器械

  • 细穿刺针-瘦/诊断性
  • 粗穿刺针-胖/腹水引流
  • 气密性、通畅性、倒钩、倒刺-所有针都检查
  • 软管夹在中后1/3
  • 玻片正面朝上放在巾单

• 麻醉

  • 注意注射器握法，不要碰到瓶口
  • 吸麻药前双人核对有效期、无浑浊沉淀
  • 排气勿污染无菌区
  • 左手大拇指、示指撑开皮肤，握纱布；右手麻醉穿刺
  • 斜45°打皮丘
  • 然后垂直进针-回抽-没有血-推麻药，如果有血需拔出重新穿
  • 有突破感觉/回抽有淡黄色胸/腹腔积液，不能推麻药，应出针
  • 骨穿有沙砾感，在骨膜上多点浸润麻醉

• 穿刺

  • 和麻醉针比一下穿刺深度，腹腔穿刺3cm，骨穿2cm，腰穿4cm
  • 夹闭夹子再进入，弯折管子握在手里
  • 骨穿针顶在大鱼际，到达骨面旋转进针，突破感，针可立在皮肤上
  • 骨穿扶好针，拔出芯，注射器预留1ml空气，抽0.1mL骨髓，打到玻片，回芯
  • 推片斜45°外推，涂片满意后出针
  • 斜面朝上，垂直进针
    • 腹穿Z字形：先垂直入皮下，斜行皮下一段，再垂直
    • 腰穿蓝点朝上，进入后左转90°，准备好测压管
  • 有突破感后勿进针，助手固定针头
  • 左手扶着软管，右手拿注射器
  • 接注射器，左手扶着接头处，开架子抽液，关夹子
  • 助手解除固定，出针，拿开洞巾，碘伏消毒，贴无菌敷料，整理物品
    • 腰穿拿管子接着慢慢拔出针芯，数滴数，合上针芯。

术后操作

检查生命体征，卧床休息2小时，伤口不要碰水3天，不舒服告诉我

• 腹穿：再次测量腹围，绑好多头腹带
• 骨穿：留外周血，针尖戳耳垂，玻片标注
• 腰穿：去枕平卧6h

检查前准备

1、物品准备，叩诊锤
2、自己准备，口罩帽子
3、病人准备，光线，温度等，隐私保护

第五版实习指导

血压至少测2次，间隔1~2min，如果两次SBP or DBP读数相差5mmHg以上，应再次测量，取三次平均值作为结果。

腋窝淋巴结注意外侧群翻掌

周围血管征：枪击音、Duroziez 双重杂音、毛细血管搏动征

背部语音震颤8个部位 10版P130

肠鸣音：右下腹脐周

座位（前）

直接及间接对光反射

• 3-4mm
• 灵敏、迟钝、消失

角膜反射

鼻窦检查

• 比较两边有无差别要分开按
• 额窦、筛窦、上颌窦
• 筛窦只能分开按

扁桃体检查

• 若肿大需分度 1-舌腭弓-2-咽腭弓-3-悬雍垂
• 粘膜充血、红肿、淋巴滤泡增生、分泌物

集合反射

• 1m外-10cm
• 缩瞳、内聚

头颈部淋巴结触诊

部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、粘连？、红肿？、瘢痕、瘘管

甲状腺后面触诊法

• 肿大要听诊
  • 连续性静脉嗡鸣音
  • 收缩期动脉杂音

气管位置触诊

• 坐位，颈部处于正中位置
• 示指、环指

触诊左侧滑车上淋巴结

• 左手搭左手，右搭右
• 小拇指位于肱骨内上髁
• 三个手指在肌间窝由上向下滑动触诊

左侧肱二头肌反射

• C5~6

左侧肱三头肌反射

• C6~8

左侧桡骨膜反射

• 桡骨茎突
• 半屈半旋前
• 正常：屈肘、前臂旋前

左侧Hoffmann征

• 正常无反应，阳性掌曲
• 示指中指夹住，使腕过伸

座位（后）

触诊胸廓扩张度（后背部）

叩诊右侧肩胛线肺下界和肺下界移动度（后背部）

肋脊点、肋腰点压痛和肾区叩击痛检查

肺部听诊（后背部）

P133 听诊背部沿肩胛线，2线*10肋=20点

语音共振（后背部）

4个点

仰卧位

乳房触诊

• 红肿热痛、包块

触诊胸廓扩张度（前胸部）

叩诊右侧锁骨中线肺下界（前胸部）

• 平静呼吸，清音-相对浊音（肝上）-绝对浊音（肝）

肺部听诊（前胸部）

• 肺尖开始，逐肋听诊

• 锁骨中线、腋前线

• 左右上下对比

语音共振（前胸部）及胸膜摩擦音

• 听诊，注意区域在肺野内

触诊心尖搏动

• 位置、震颤、范围、弥散、异常、抬举性搏动

触诊心脏震颤

6个区域，判断震颤在收缩/舒张期

叩诊心脏相对浊音界

心脏听诊（内容、部位、顺序）

• 心率、心律、心音、额外心音、杂音
• 6个听诊位点
• A2、P2强度比较，心音分裂与呼吸关系
• 杂音注意部位，时期，性质，传导，强度，与体位、呼吸、运动关系

腹部浅触诊及深触诊

• 浅触诊：McBurney突然抬起
• 紧张度，抵抗感，压痛，包块，搏动，肿块

肝脏双手触诊

• 右髂窝开始
• 肝脏的上下径：正常约9~11 cm
• 考官不喊停注意有一套操作
• 注意左手托的动作：拇指张开置于右季肋部，触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁，并限制右下胸扩张

脾脏触诊

• 123线

墨菲氏征检查

• 大拇指要扣进去
• 阳性：吸气，胆囊碰到手指因疼痛而停止呼吸

振水音

• 幽门梗阻

肝区叩击痛

液波震颤

• 3000ml以上

叩诊移动性浊音

• 1000ml以上
• 水坑征+：120ml以上

腹壁反射

• 由外向内
• 神经节段定位

左侧膝反射

• 髌骨下方股四头肌腱
• 膝关节120°，脚跟在床

左侧跟腱反射

• 稍屈髋屈膝，下肢外旋外展
• 左手托足掌使脚面过背屈
• 正常：足向跖面屈曲

左侧Babinski征

• 脚底拐弯，正常跖反射
• 拇指背伸，四指缓慢张开

左侧Chaddock征

• 外踝下外侧不拐弯

左侧Oppenheim征

• 胫骨前缘示指、中指屈曲向下刮

左侧Gordon征

捏腓肠肌

脑膜刺激征

• 去枕平卧
• 颈强直、Kernig征、Brudzinski征（多屈几次）
• 注意检查者关注的部位（髋膝关节屈曲？）

血常规正常参考值

贫血诊断标准

脑脊液正常值

肝功能相关指标

乙肝标志物

腹水鉴别要点

血糖及糖尿病相关指标

肾功能指标

心肌标记物

血气分析正常值

甲状腺功能指标

肿瘤标志物

已进入复习阶段，本文内容为方便背诵的框架，不再更新内容与细节。
建议与书本配合食用

概念

研究神经系统疾病和骨骼肌疾病，病因、病机、临表、诊断、治疗、康复、预防

特点

• 定向：疾病是否属于神经科疾病
• 定位：查明病变的部位
• 病变是否位于NS/SMM
  • 局灶、多灶、弥散、系统性，具体位置
• 定性：MID-NIGHTS
• 四原则
  • 一元论
  • 辅助检查结合临床
  • 排除假性定位体征 e.g.高颅压导致展神经麻痹
  • 综合考虑，共病原则 e.g.CVD与AD并存

定位诊断主要内容就是4点：解剖结构、生理功能、病损表现及定位诊断

• 缺损症状：结构受损，功能减弱
• 刺激症状：结构受激惹，过度兴奋
• 释放症状：高级中枢受损，低级中枢抑制解除，功能亢进
• 断联休克症状：CNS局部急性严重损害，功能上有密切联系的远隔部位的功能短暂丧失e.g. 大量内囊出血急性期-脑休克，急性脊髓横贯性损伤-脊休克

中枢神经解剖

大脑半球

额叶：精神、语言和随意运动

• 功能

  • 皮质运动区：中央前回 对侧半身随意运动

  • 运动前区：皮质运动区前方 联合运动，姿势调节，共济运动

  • 皮质侧视中枢：额中回后部 双眼同向侧视

  • 书写中枢：优.额中回后部 相邻手部皮质运动区

  • 运动性语言中枢.Broca区：优.额下回后部

  • 额叶前部：广泛联络纤维 记忆、判断、抽象思维、情感、冲动行为

• 病损-多见脑梗、肿瘤、创伤

  • 外侧面

    • 额极：精神障碍

    • 中央前回

      • 刺激性-Jackson癫痫（对侧上下肢、面部抽搐）
      • 破坏性-单瘫（四肢中的一肢出现瘫痪）

    • 额上回后：对侧上肢强握反射、摸索反射

    • 额中回后

      • 刺激性：双眼向病灶对侧凝视

      • 破坏性：双眼向病灶同侧凝视

      • 更后部位：书写不能

    • 优.额下回后：Broca失语-口语表达障碍

  • 内侧面
    大脑前A闭塞、矢状窦旁脑膜瘤

    • 旁中央小叶：对侧膝以下瘫痪 与脊髓病损区分

    • 压迫双下肢运动区：下肢瘫痪+尿便障碍

  • 底面
    多见额叶眶面，饮食尿+.胃肠蠕动+.高热.出汗.皮肤血管扩张

    • Foster-Kennedy syndrome 福-肯综合征
      • 额叶底面肿瘤，同侧嗅觉缺失、视神经萎缩，对侧视乳头水肿

顶叶：皮质性感觉、失用、失认

• 功能

  • 皮质感觉区：中央后回-对侧深浅感觉，顶上小叶：触觉、实体觉

  • 运用中枢：优.缘上回-复杂动作

  • 视觉性语言中枢(阅读中枢)：角回-理解文字、符号

• 病损

  • 中央后回、顶上小叶
    • 破坏性-病灶对侧复合感觉障碍
    • 刺激性-病灶对侧部分性感觉性癫痫
  • 顶下小叶（缘上回+角回）

    • 体象障碍：基本感知功能正常，对自己身体部位的存在、空间位置各部分关系认知障碍

    • Gerstmann syndrome格斯特曼综合征：优.角回损害-失算、失认、失写、失读

    • 失用症：优.缘上回受损，双侧失用症

颞叶：听觉、语言、记忆、精神

• 功能

  • 感觉性语言中枢.Wernicke区：优.颞上回后部

  • 听觉中枢：颞横回

  • 嗅觉中枢：钩回+海马回前部

  • 颞叶前部：高级N活动

  • 颞叶内侧面：边缘系统-海马

• 病损

  • 感觉性失语Wernicke aphasia：能听见声音，但不理解

  • 命名性失语anomic aphasia：优.颞中回后部，对物品能说用途，忘记名称

  • 钩回发作：幻嗅、幻味

  • 海马：癫痫、近记忆障碍、内脏症状

  • 广泛病变：精神异常

  • 深部视辐射、视束受损：双对侧视野同向上象限盲

枕叶：视觉

• 围绕距状裂的皮质为视中枢（纹状区）

• 病损

  • 视觉中枢

    • 刺激性：幻视

    • 破坏性：视野缺损

    • 双侧皮质受损：全盲，对光反射存在

    • 一侧视中枢受损：对侧同向盲，黄斑回避sparing of macula

    • 舌回：对侧同上盲

    • 楔回：对侧同下盲

  • 优.纹状区：视觉失认

  • 顶枕颞交界区：视物变形

岛叶：内脏运动、感觉

边缘叶：精神、内脏活动

内囊

外.豆状核，内.丘脑，前内.尾状核
前肢、后肢（皮质脊髓束）、膝部（皮质延髓束）

• 病损

  • 完全性：锥体束受损“三偏”：对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲

  • 部分性

基底神经节

锥体外系的中继站：调节随意运动、肌张力、姿势反射

• 功能
  • 纹状体
    • 豆状核
      • 苍白球 旧
      • 壳核 新
    • 尾状核 新
  • 杏仁核 古
• 病损

  • 新纹状体：肌张力减低-运动过多综合征，舞蹈症

  • 旧纹状体/黑质：肌张力增高-运动减少综合征，PD

间脑

丘脑

间脑中最大的卵圆形灰质团块
是除嗅觉外感觉传导的皮质下中枢

• 功能
  • 前核群：边缘系统中继站，内脏活动
  • 内侧核群：躯体、内脏感觉的整合中枢，记忆功能，情感调节
  • 外侧核群：躯体运动，运动协调，感觉内侧膝状体-听觉，外侧膝状体-视觉
• 丘脑综合征：对侧感觉缺失/刺激（丘脑痛），对侧不自主运动，情感、记忆障碍

下丘脑

• 功能

  • 视前区：视前核-体温调节
  • 视上区：视上核-水代谢；室旁核-糖代谢
  • 结节区：腹内侧核-性功能；背内侧核-脂肪代谢
  • 乳头体区：产热保温

• 病损

  • 中枢性尿崩症：视上核、室旁核

  • 体温调节障碍：散热-视前区，产热-后外侧区

  • 摄食异常：饱食中枢-腹内侧核，摄食中枢-灰结节外侧区

  • 睡眠觉醒障碍：睡眠-视前区，觉醒-后区网状结构

  • 生殖、性功能障碍：结节区，肥胖性生殖无能症

  • 自主神经功能障碍：后区-交感中枢，前区-副交感中枢

上丘脑

• 功能：松果体，缰连合，后连合

• 帕里诺综合征 Parinaud syndrome

  • 上丘受损
    • 对光反射消失
    • 眼球垂直同向运动障碍，向上凝视麻痹
  • 下丘受损：神经性聋
  • 结合臂受损：小脑性共济失调（双侧）

底丘脑

• 功能：锥体外系一部分，联合运动、姿势调节

• 病损

  • 偏身投掷症hemiballismus：上肢为重的舞蹈动作，连续的不能控制的投掷运动

脑干⭐

• 功能

  • 脑干神经核

    • 中脑Ⅲ、Ⅳ对脑神经核

    • 脑桥Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ

    • 延髓Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ

  • 脑干传导束：脑干内的白质

  • 脑干网状结构

    • 心血管、血压、呼吸、呕吐中枢

    • 维持人意识清醒

• 病损

  • 交叉性瘫痪：病灶侧脑神经周围瘫，对侧肢体中枢瘫、感觉障碍

  • 延髓

    • 延髓背外侧综合征 Wallenberg syndrome

      • 前庭神经核：眩晕、恶心、呕吐、眼震

      • 疑核、舌咽、迷走：吞咽困难、构音障碍、同侧软腭低垂、咽反射消失

      • 小脑及其传导束：病灶侧共济失调

      • Horner综合征：交感神经下行纤维损害

      • 交叉性感觉障碍：同侧面部痛、温觉缺失（三叉神经脊束核损害），对侧偏身痛、温觉缺失（脊髓丘脑侧束损害）

    • 延髓内侧综合征 Dejerine syndrome

      • 舌下神经：病灶侧舌肌瘫痪及肌肉萎缩

      • 锥体束：对侧肢体中枢性瘫痪

      • 内侧丘系：对侧深感觉、精细触觉障碍

  • 脑桥

    • 脑桥腹外侧综合征 Millard-Gubler syndrome：基底动脉短旋支闭塞

      • 展神经麻痹、周围性面神经麻痹

      • 锥体束损害

      • 内侧丘系、脊髓丘脑束损害：对侧偏身感觉障碍

    • 脑桥腹内侧综合征 Foville syndrome：基底动脉中央支闭塞

      • 展神经麻痹、周围性面神经麻痹

      • 脑桥侧视中枢及内侧纵束损害：两眼向病灶对侧凝视

      • 锥体束损害

    • 脑桥被盖下部综合征 Raymond-Cestan syndrome

      • 前庭展面小脑

      • 脑桥侧视中枢及内侧纵束损害

      • 交叉性感觉障碍，内侧丘系损害

      • 病侧Horner征

    • 闭锁综合征去传出状态：双侧脑桥基底部病变 Page14

      意识清醒，语言理解正常，双侧中枢性瘫痪，四肢全瘫，只能眼球上下运动示意，不能讲话，构音吞咽均障碍，双侧病理反射+

  • 中脑

    • 大脑脚综合征 Weber syndrome

      • 动眼神经麻痹：眼肌麻痹，瞳孔散大

      • 锥体束损害

    • 红核综合征 Benedikt syndrome：中脑被盖腹内侧损害

      • 动眼神经麻痹
      • 黑质损害：对侧震颤、强直
      • 红核损害：对侧舞蹈、手足徐动及共济失调
      • 内侧丘系损害

小脑

• 功能：躯体平衡，姿势步态，随意运动，肌张力

• 病损：共济失调

  • 小脑发作：小脑占位性病变压迫脑干，阵发性强直性惊厥出现去大脑强直状态，四肢强直，角弓反张，神志不清

脊髓

颈膨大C5-T2 上肢

腰膨大L1-S2 下肢

脊髓交感中枢C8-L2

脊髓副交感中枢S2-4

Horner综合征 C8~T1

脊髓圆锥S3-5和Co

马尾：L2至尾节共10对神经根组成

• 脊髓膜：硬脊膜、蛛网膜、软脊膜

• 上行纤维束：薄束、楔束、脊髓小脑束、脊髓丘脑束

• 下行纤维束：皮质脊髓束、红核脊髓束、前庭脊髓束、网状脊髓束、顶盖脊髓束、内侧纵束

• 脊髓反射

  • 牵张反射：肌肉被牵引，肌肉收缩
  • 屈曲反射：伤害性刺激，屈肌收缩

• 功能：①上、下行传导通路中继站 ②反射中枢

• 病损

  • 不完全性脊髓损害

    • 前角损害：节段性下运动神经元性瘫痪

    • 后角损害：分离性感觉障碍：病灶侧相应皮节出现同侧痛温觉缺失、触觉保留

    • 中央管附近的损害：双侧对称的分离性感觉障碍

    • 侧角损害：

      • C8-L2：血管舒缩障碍，泌汗障碍，营养障碍
      • C8-T1：Horner征
      • S2-4：膀胱直肠、性功能障碍

    • 前索损害：

      • 脊髓丘脑前束受损：对侧病变水平以下粗触觉障碍

      • 刺激性病变：病灶对侧水平以下弥散性疼痛

    • 后索损害：

      • 薄束楔束损害：精细触觉障碍

      • 刺激性病变：电击样剧痛

    • 侧索损害：对侧肢体病变水平以下上运动神经元性瘫、痛温觉障碍

    • 脊髓束性损害：选择性侵犯脊髓内个别传导束

    • 脊髓半切综合征 Brown-Sequard syndrome：病变节段以下同侧上运动神经元性瘫、深感觉障碍、精细触觉障碍及血管舒缩障碍，对侧痛温觉障碍

  • 脊髓横贯性损害

    • 高颈髓 C1~4

      • C3~5 隔肌瘫痪
      • 各种感觉缺失，上运动神经元性瘫痪，括约肌障碍，四肢躯干无汗

    • 颈膨大

      • 两上肢下运动神经元性瘫，两下肢上运动神经元性瘫
      • 肩部、上肢放射性痛，尿便障碍

    • 胸髓 T3~L2

      • T4~5最易缺血
      • 各种感觉缺失，双下肢呈上运动神经元性瘫痪及括约肌障碍
      • 比弗征 Beevor sign：T10损，腹直肌下半部无力，抬头时脐孔向上移

    • 腰膨大

      • 双下肢下运动神经元性瘫痪，双下肢及会阴部位各种感觉缺失，括约肌障碍

    • 脊髓圆锥

      • 无双下肢瘫痪，也无锥体束征
      • 会阴周围感觉缺失，呈鞍状分布
      • 脊髓圆锥为括约肌功能的副交感中枢，因此圆锥病变可出现真性尿失禁

脑的血管

A

源自颈内A、椎-基底A

• 颈内A

  • 眼动脉

  • 脉络膜前动脉

  • 后交通动脉

  • 大脑前动脉

  • 大脑中动脉

• 椎基底A

  • 椎动脉的主要分支

    • 脊髓前、后动脉
    • 小脑下后动脉 ：最大分支，弯曲易血栓。供应延髓和小脑

  • 基底动脉的主要分支

    • 小脑下前动脉
    • 迷路动脉（内听动脉）
    • 脑桥动脉
    • 小脑上动脉、大脑后动脉间夹有动眼神经

• Willis环：两侧大脑前A起始段、两侧颈内动脉末端、两侧大脑后动脉借前、后交通动脉连通形成

病损⭐

• 颈内A主干：病侧单眼一过性黑矇、Horner征，三偏，优.失语，非优.体象障碍

• 大脑中A

  • 主干：三偏，意识障碍，优.失语，非优.体象障碍

  • 皮质支：半球外侧面（颞叶下部由大脑后A供血）

    • 上分支病损（外侧裂上）：对侧偏瘫、感觉缺失，上肢重于下肢，优.Broca失语，非优.体象障碍（顶）
    • 下分支病损（颞）：感觉、命名性失语、精神症状，无偏瘫

  • 深穿支（内囊）：三偏，优.皮质下失语

• 大脑前动脉：额顶叶内侧，基底节，内囊

  • 主干

    • 对侧中枢性面舌瘫（内囊），下肢瘫、感觉障碍（内侧皮质表面）
    • 尿潴留/尿急（旁中央小叶）
    • 精神异常，强握反射（额叶前）

  • 皮质支：顶枕沟以前内侧面皮质

    • 对侧下肢远端中枢性瘫，感觉障碍，共济失调（基底节），强握反射、精神异常（额叶前）

  • 深穿支：对侧中枢性面舌瘫及上肢近端轻瘫（内囊膝部）

• 大脑后动脉受累

  • 主干：对侧偏盲（枕）、身感觉障碍（丘），不伴偏瘫，丘脑综合征，优.失读

  • 皮质支：颞叶内侧、枕叶

    • 对侧同向性偏盲、黄斑回避，视觉失认，视幻觉
    • 优.感觉、命名性失语

  • 深穿支：丘脑、中脑损

    • 丘脑综合征、Weber综合征、Benedikt综合征

• 基底动脉主干受累：脑干广泛性病变，累及脑神经、锥体束及小脑

• 基底动脉尖综合征：小脑上动脉、大脑后动脉

  • 眼球运动、瞳孔异常
  • 对侧偏盲/皮质盲（枕叶）
  • 严重记忆障碍（颞叶）
  • 无运动、感觉障碍
  • 大脑脚幻觉：视幻觉为主，日无夜现

• 椎动脉受累：Wallenberg综合征

脊髓动脉

• 脊髓前动脉综合征：以下的上运动神经元瘫，分离性感觉障碍，膀胱直肠功能障碍

• 脊髓后动脉综合征：以下的深感觉障碍，痛温觉、肌力、括约肌不受累

• 根A：中央动脉综合征：病变水平相应节段的下运动神经元性瘫痪（肌张力减低，肌力下降，肌萎缩），多无感觉障碍和锥体束损害

Cranial Nerves

运动：3、4、6、11、12
感觉：1、2、8
混合：5、7、9、10
面神经核下部、舌下神经核只受对侧皮质脑干束支配

Ⅰ

嗅觉传导通路是唯一不在丘脑换元直接传到皮质的感觉通路

• 病损
  • 嗅中枢
    • 破坏性：因左右有联络纤维，一般不引起嗅觉丧失
    • 刺激性：幻嗅发作-臭鸡蛋、烧胶皮味
  • 嗅N、嗅球、嗅束
    • 筛板骨折：嗅神经撕脱
    • 压迫嗅球嗅束：嗅觉丧失
  • 鼻腔局部病：双侧嗅觉丧失

Ⅱ

先看书把视神经传导通路看一下

• 病损
  • 视神经：同侧视力下降或全盲
    • 视力障碍重于视网膜病变
    • 管状视野-重度周边视野缺损：癔症/视觉疲劳
    • 不规则视野缺损：压迫性病变
    • 周边视野缺损、生理盲点扩大：视乳头水肿
    • 中央视野缺损：炎症
    • 突然失明：动脉闭塞
  • 视交叉
    • 外侧-同侧眼鼻侧视损
    • 正中-双眼颞侧偏盲
    • 垂体瘤卒中-全损-全盲
  • 一侧视束损：双眼对侧同向性偏盲、直接对光反射消失
  • 视辐射（内囊后肢）
    • 全损-双对侧同向性偏盲
    • 下部损-双对侧同向上象限盲
    • 上部损-双对侧同向下象限盲
  • 枕叶视中枢：对侧盲，对光反射存在，黄斑回避
    • 刺激性：对侧视野闪光型幻视
    • 前部受损：视觉失认
  • 视乳头水肿：颅内压增高影响视网膜中央静脉和淋巴回流
  • 视神经萎缩
    • 原发性：视乳头苍白，界限清楚，筛板清晰
    • 继发性：视乳头苍白，边界不清，不见筛板

Ⅲ.Ⅳ.Ⅵ

• 解剖
  • 动眼神经
    • 运动纤维
    • 副交感纤维 E-W核
      • 瞳孔括约肌-缩瞳
      • 睫状肌-晶状体变厚

• 病损
  眼外、眼内（括约、开大、睫状）、全眼肌麻痹
  • 周围性眼肌麻痹
    • 动眼神经：上睑下垂、外下斜视、复视
    • 滑车神经麻痹
    • 展神经麻痹：在脑底行程长，高颅压受累
  • 核性眼肌麻痹
    脑干病变致眼球运动神经核受损
    • 特点
      • 双侧眼球运动障碍
      • 脑干内邻近结构损害：面N、三叉N、锥体束
      • 分离性眼肌麻痹：选择性损害个别神经核团

• 核间性眼肌麻痹
  病变损害脑干内侧纵束：眼球水平性同向运动的重要联络通路

  • 前核间性眼肌麻痹
    • 损伤内侧纵束上行纤维
    • 向病灶对侧注视时，病侧眼球不能内收，对侧单眼球震
  • 后核间性眼肌麻痹
    • 损伤内侧纵束下行纤维
    • 向病灶同侧注视时，病侧眼球不能外展，对侧单眼球震
  • 一个半综合征：一侧脑桥被盖部病变
    • 病侧不能内收外展，对侧不能内收、外展时水平眼震

• 核上性眼肌麻痹：中枢性

  • 水平注视麻痹
    • 皮质侧视中枢：功能为使眼向对侧视，病损则偏向同侧
    • 脑桥侧视中枢：功能为使眼向同侧视，病损则偏向对侧
  • 垂直注视麻痹
    • 上丘：眼球垂直运动的皮质下中枢，向上转动
    • 上丘上半损：双眼向上同向运动不能Parinaud syndrome
    • 上丘上半刺激：双眼向上发作性转动-动眼危象
  • 特点：双眼同时受累、无复视，仍有反射性运动：颞叶听觉-双眼转向声音侧

• 复视 Diplopia
  健眼：外物影像投到黄斑区-实像
  复视最明显的方位出现在麻痹肌的作用力方向上

• 瞳孔改变

  • 大小

    • 动眼N-瞳孔括约肌

    • 颈上交感N节-瞳孔开大肌

    • 正常3-4mm，缩小<2mm，散大>5mm

    • 瞳孔缩小：颈上交感N损害

      • 一侧损：Horner综合征
      • 双侧损：双侧瞳孔针尖样缩小

    • 瞳孔散大：动眼神经麻痹

  • 直接、间接对光反射异常：感觉神经-两侧E-W核-运动神经

  • 辐辏及调节反射异常：辐辏-双眼会聚、调节-瞳孔缩小，合称集合反射（视近物）

    • 调节反射损
      • 白喉-睫状神经
      • 脑炎-中脑
    • 辐辏反射损
      • PD-肌强直
      • 中脑损

  • 阿-罗瞳孔 Argyll Robertson pupil
    双瞳孔小，大小不等，边缘不整，对光-.调节+，常见于神经梅毒

  • 阿迪瞳孔 Adie pupil（强直性瞳孔 tonic pupil）
    一侧瞳孔散大，直接、间接对光反射及调节反射异常缓慢，全身腱反射减弱
    阿迪综合征：阿迪瞳孔+节段性无汗、直立性低血压

Ⅴ

• 解剖
  • 感觉神经纤维：面部、口腔、头颈部感觉
    • 眼神经V1：角膜反射传入纤维
    • 上颌神经V2
    • 下颌神经V3：混合纤维，与 三叉神经运动支-咀嚼肌 并行
  • 运动神经纤维：咀嚼肌
  • 角膜反射：三叉神经V1传入感觉，面神经闭眼
• 病损
  • 三叉神经周围性损害
    • 刺激性：三叉神经痛
    • 破坏性
      • 角膜反射减弱 V1
      • 感觉减弱
      • 咀嚼肌麻痹 V3
      • 下颌向病灶侧偏斜 V3
  • 三叉神经核性损害
    • 感觉核
      • 分离性感觉障碍：痛温觉缺失，触觉、深感觉存在
      • 洋葱皮样分布
        鼻（面部中心区）->耳廓（面部周边区）
        核上部受损->核下部受损，以鼻为圆心-洋葱皮样
    • 运动核：同侧咀嚼肌无力，肌萎缩

Ⅶ

• 解剖
  • 运动纤维
    • 上部面肌：双侧皮质脑干束
    • 下部面肌：对侧皮质脑干束
  • 感觉纤维
    • 味觉：舌前2/3
    • 一般躯体感觉：耳痛
  • 副交感神经纤维：泪腺、舌下腺、下颌下腺

• 病损
  • 上运动神经元损-中枢性面瘫
  • 下运动神经元损-周围性面瘫：同侧面肌瘫痪
    病灶侧额纹变浅，不能皱眉，眼裂变大
    • 贝尔Bell征：用力闭眼时眼球向上外转动，显露白巩膜
    • 面神经核损害：脑桥损，伴展神经麻痹，对侧Babinski+
    • 膝状神经节损害
      • 亨特综合征Hunt syndrome：听觉过敏，耳后痛，疱疹，味觉、泪腺、唾液腺受累，周围性面瘫
    • 面神经管内损害：周围性面瘫，味觉、唾液腺、听觉过敏，
    • 茎乳孔以外病变：仅周围性面N麻痹

Ⅷ

• 解剖
  • 蜗神经：下丘、内侧膝状体，传导听觉
  • 前庭神经：平衡、加速度
• 病损
  • 蜗神经：听力障碍，耳鸣
  • 前庭神经：眩晕，眼球震颤，平衡障碍

Ⅸ、X

• 解剖
  • 舌咽神经
    • 感觉N
      • 舌后1/3味觉
      • 舌咽、耳感觉
      • 颈动脉窦：呼吸、血压、心律调节
    • 特殊内脏运动N：与迷走共同完成吞咽
    • 副交感纤维：腮腺分泌
  • 迷走神经
    • 感觉纤维
    • 特殊内脏运动纤维：颚、咽、喉横纹肌-声音嘶哑
    • 副交感纤维：平滑肌、心肌、腺体
• 病损
  • 俩神经共同损伤

• 俩神经单独受损
  • 舌咽神经
    • 咽部感觉减弱，咽肌瘫痪，咽反射消失
    • 舌后1/3味觉丧失，腮腺损
  • 迷走神经
    • 声音嘶哑，构音障碍，软腭不抬
    • 吞咽困难，咳嗽无力，心动过速
• 脑干受损会出现长束征
  • 皮质脊髓束损伤：对侧肢体硬瘫（肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性）
  • 脊髓丘脑束损伤：对侧肢体浅感觉异常
  • 内侧丘系
  • 共济失调：小脑脚损

Ⅺ

• 解剖
  • 延髓支：起自疑核，加入迷走N，构成喉返N，支配声带
  • 脊髓支：胸锁乳突肌、斜方肌
• 病损
  • 一侧：同侧肌萎缩
    • 颈静脉孔综合征：颅后窝病变，Ⅸ、X、Ⅺ同时受损
  • 双侧：双侧胸锁乳突肌弱，头前屈无力

Ⅻ

只受对侧皮质脑干束支配，支配同侧舌肌运动

• 病损
  • 核上性病变：伸舌偏向病灶对侧，无舌肌萎缩及肌束颤动
  • N及核性病变：伸舌偏向病灶侧，有舌肌萎缩及肌束颤动

周围神经

脊神经

病变

• 运动障碍

  • 刺激性症状：肌束震颤、肌痉挛、肌肉痛性痉挛

  • 麻痹性症状：肌力减弱、肌张力减弱、肌萎缩

• 感觉障碍

  • 节段分布感觉障碍，剧烈神经根痛

  • 神经末梢损害为四肢远端对称分布的手套-袜套样感觉障碍，伴运动和自主神经功能障碍

• 反射变化：早期表现腱反射消失，踝反射丧失为最常见

• 自主神经障碍：多汗/无汗，粘膜苍白/发绀：慢性多发性周围神经病常见

• 其他症状

  • 动作性震颤

  • 周围神经肿大

  • 畸形

  • 营养障碍：远端明显，反复损伤致Charcot关节

自主神经

解剖

• 中枢自主神经：下丘脑是皮质下中枢，前区副交感，后区交感
• 周围自主神经

  • 交感亢进：瞳孔散大、眼裂增宽、眼球突出、心率加快、内脏和皮肤血管收缩、血压升高、呼吸加快、支气管扩张、胃肠道蠕动分泌功能抑制

  • 副交感亢进：瞳孔缩小、唾液分泌增加、心率减慢、血管扩张、血压降低、胃肠蠕动和消化腺分泌增加

损伤病理类型

• 沃勒变性：外伤-轴突断裂-无轴浆运输轴突必需成分-断端远侧轴突自近向远解体

• 轴突变性：轴突的变性破坏脱失，但从轴突的远端向近端发展 逆死性神经病

• 神经元变性：神经元胞体变性坏死-轴突及髓鞘破坏-轴突全长短期内变性解体

• 节段性脱髓鞘

  节段性髓鞘破坏而轴突相对保存，长短不等的节段性髓鞘破坏，施万细胞增殖。长纤维比短的更易于受损而发生传导阻滞，临床上运动和感觉障碍以四肢远端为重

Muscle

• 平滑肌、心肌和骨骼肌

• 病损

  • 神经肌肉接头损伤：病态性疲劳，晨轻暮重，全身肌无力、萎缩

  • 肌肉损伤：进行性发展的对称性肌肉萎缩和无力，可伴肌肉假性肥大，不伴失神经支配或感觉障碍

Locomotor System

解剖

• 上运动神经元（锥体系统）：皮质脊髓束、皮质脑干束

• 下运动神经元：脊髓前角细胞、脑神经运动核、神经轴突

  接受锥体系统、锥体外系统和小脑系统各方面来的冲动的最后通路，是冲动到达骨骼肌的唯一通路，其功能是将这些冲动组合起来，通过周围神经传递至运动终板，引起肌肉的收缩

• 锥体外系：纹状体系统和前庭小脑系统，基底节

  调节肌张力，协调肌肉运动，维持和调整体态姿势，半自动的刻板性动作、反射性运动

• 小脑：躯体平衡，肌张力，随意运动

病损

• 上运动神经元性瘫痪：肌张力增高，腱反射亢进，病理反射+，无肌萎缩

  • 皮质型：单瘫
  • 内囊型：三偏
  • 脑干型：交叉性瘫痪
  • 脊髓型：截瘫

• 下运动神经元性瘫痪：肌张力降低，腱反射减弱，肌肉萎缩，病理反射-

  • 脊髓前角细胞、前根：节段性瘫痪，无感觉障碍
  • 神经丛：运动、感觉、自主神经障碍
  • 周围神经：运动、感觉、自主神经障碍，手套-袜套样感觉障碍

Sensory System

• 浅感觉：痛温触
• 深感觉：运动、位置、振动觉
• 复合感觉：实体、图形、两点辨别、定位、重量觉

解剖

• 各种感觉传导通路：①痛、温觉②触觉③深感觉
• 脊髓内感觉传导束排列
• 节段性感觉支配
• 周围性感觉支配

病损

• 神经干型感觉障碍：某一神经干分布区内各种感觉均减退或消失，如桡神经麻痹、尺神经麻痹、腓总神经损伤

• 末梢型感觉障碍：四肢对称性的末端各种感觉障碍（温、痛、触和深感觉），呈手套-袜套样分布，远端重于近端，见于多发性神经病等

• 后根型感觉障碍：单侧节段性感觉障碍，感觉障碍范围与神经根的分布一致常伴有剧烈的放射性疼痛（神经痛），如腰椎间盘脱出

• 髓内型感觉障碍

• 脑干型感觉障碍：交叉性感觉障碍

• 丘脑型感觉障碍：丘脑综合征

• 内囊型感觉障碍：偏身型感觉障碍

• 皮质型感觉障碍

  • 病灶对侧的复合觉障碍，浅感觉障碍轻
  • 部分区域损害：单肢感觉减退/局限性感觉性癫痫

Reflex

浅反射：刺激皮肤、粘膜、角膜引起肌肉收缩

深反射：刺激肌腱、骨膜的本体感受器引起肌肉收缩

反射弧：感受器→传入神经元（感觉神经元）→中间神经元→传出神经元（脊髓前角细胞或脑干运动神经元）→周围神经（运动纤维）→效应器官（肌肉、分泌腺等）

病损

• 深反射-：下运动神经元性瘫痪

• 深反射+：Hoffmann征和Rossolimo征的本质应属牵张反射，一侧出现时有意义,常提示锥体束损害，双侧对称出现无意义

• 浅反射-：上、下运动神经元性瘫痪

• 病理反射：锥体束损害的指征，常与下肢腱反射亢进、浅反射消失同时存在

  Babinski征、Chaddock征、Oppenhiem征、Gordon征、Schaeffer征、Gonda征

常见症状

意识障碍

概念

个体对周围环境及自身状态的感知能力

类型

• 以觉醒度改变为主
  • 嗜睡：睡眠时间延长，能被叫醒
  • 昏睡：外界刺激不能唤醒，需强烈刺激才可短暂清醒
  • 昏迷：意识完全丧失，对外界刺激无反应
    • 浅昏迷：有少量自发动作，对疼痛刺激有反应
    • 中度昏迷：对强刺激反应减弱，大小便潴留或失禁
    • 深昏迷：对外界刺激无反应，全身肌肉松弛，反射消失
• 以意识内容改变为主
  • 意识模糊：注意力、定向力障碍，语言不连贯
  • 谵妄：急性脑功能障碍，认知、注意力受损，常有幻觉和错觉
• 特殊类型
  • 去皮质综合征、去大脑强直
  • 无动性缄默症
  • 植物状态：大脑半球受损，脑干功能保留。持续植物状态指颅脑外伤后植物状态持续12月以上，其他原因持续3个月以上

认知障碍

概念

认知：大脑接受外界信息并处理的过程

类型

• 记忆障碍
  • 遗忘：不能回忆识记过的材料
  • 记忆减退：识记、保持、再认和回忆普遍减退
  • 记忆错误：错构、虚构
  • 记忆增强
• 视空间障碍：不能准确判断自身及物体的位置
• 执行功能障碍：不能确立目标、制定计划和修正计划
• 计算力障碍
• 失语：自发谈话、听理解、复述、命名、阅读和书写障碍
  • 分类：Broca失语、Wernicke失语、传导性失语等
• 失用：意识清楚但丧失完成有目的的复杂活动的能力
• 失认
  • 无视觉、听觉和躯体感觉障碍，但不能辨认熟悉事物
  • 分类：视、听、触觉失认
• 轻度认知障碍和痴呆
  • MCI：认知功能下降，但日常基本能力正常
  • 痴呆：两项或以上认知域受损，日常或社会能力明显减退

头痛

概念

外眦、外耳道与枕外隆突连线以上部位的疼痛

类型

• 全头痛：脑肿瘤、颅内出血、颅内感染等
• 偏侧头痛：血管性偏头痛、丛集性头痛等
• 前头痛：副鼻窦炎性头痛、青光眼等
• 眼部头痛：垂体瘤、蝶鞍附近肿瘤等
• 颞部头痛

痫性发作和晕厥

概念

• 痫性发作：大脑皮质神经元异常放电导致的短暂脑功能障碍
• 晕厥：大脑半球及脑干血液供应减少导致的意识丧失

类型

• 痫性发作：特发性癫痫、脑外伤、脑卒中等
• 晕厥：反射性晕厥、心源性晕厥、脑源性晕厥等

眩晕

概念

自身或外界环境空间位置的错觉

类型

• 真性眩晕：前庭神经系统病变引起

• 周围性眩晕（迷路炎、梅尼埃病）：发作性、症状重、持续时间短
• 中枢性眩晕（如小脑肿瘤、脑干病变）：症状轻、持续时间长
• 假性眩晕：非前庭神经系统病变引起

视觉障碍

概念

由视觉感受器至枕叶中枢之间受损引起

类型

• 视力障碍
• 视野缺损

听觉障碍

概念

听觉传导通路损害引起

类型

• 传导性聋：中耳病变，如中耳炎、鼓膜穿孔
• 感音性聋：内耳或听神经病变，如迷路炎、听神经瘤
• 耳鸣：无外界声源刺激时的鸣响感
• 听觉过敏：对正常声音感觉异常敏感

眼球震颤

概念

眼球注视某一点时的不自主节律性运动

类型

• 前庭性眼震
  • 前庭周围性：如迷路炎、中耳炎
  • 前庭中枢性：如小脑病变、脑干病变
• 眼源性眼震
  • 视觉系统疾病/眼外肌麻痹引起

构音障碍

概念

口语声音形成困难

类型

• 中枢神经病变：脑干病变

• 周围神经病变：面神经麻痹

• 基底核病变：肌张力增高-PD、HLD

• 小脑病变：构音含糊，音节拖长，声强不等，吟诗样

• 肌肉病变：肌营养不良

瘫痪

概念

随意运动功能的减低或丧失

类型

肌萎缩

概念

肌肉营养不良导致的骨骼肌体积缩小

类型

• 神经源性肌萎缩：神经肌肉接头之前的神经结构病变引起
• 肌源性肌萎缩：神经肌肉接头突触后膜以后病变引起

躯体感觉障碍

概念

作用于躯体感受器的各种刺激在人脑中的反映

类型

• 抑制性症状
  • 完全性/分离性感觉缺失
  • 皮质感觉缺失
  • 痛性感觉减退/麻痹
• 刺激性或激惹性症状
  • 感觉过敏、过度、倒错、异常
  • 疼痛
    • 局部、放射性、扩散性、牵涉性
    • 幻肢痛、灼烧性神经痛

共济失调

概念

小脑、本体感觉及前庭功能障碍导致的运动笨拙和不协调

类型

• 小脑性共济失调
  • 蚓部病变：平衡障碍，姿势和步态异常
  • 半球病变：向患侧倾倒
• 感觉性共济失调：深感觉传导径路损害，踩棉花感
• 前庭性共济失调：前庭功能障碍，伴眩晕、眼震

步态异常

概念

行走、站立的运动形式与姿态异常

类型

• 痉挛性偏瘫步态划圈
  • 单侧皮质脊髓束受损
  • 病侧上肢屈曲，下肢伸直，迈步困难
• 痉挛性截瘫步态剪刀
  • 双侧皮质脊髓束受损
  • 双下肢伸直，行走时呈剪刀状
• 慌张步态：PD，小碎步前进
• 摇摆步态鸭步：行走时躯干部左右摆动
• 跨阈步态：腓总N损伤/胫前肌群病变，行走时抬腿过高
• 感觉性共济失调步态
  • 传入神经通路受损
  • 行走不稳，闭目难立
• 小脑性共济失调步态：步基宽大，站立时向一侧倾倒（半球损）

不自主运动

概念

意识清楚时出现的不受主观控制的异常运动

类型

• 震颤
  • 静止性震颤：安静时出现，活动时减轻
  • 姿势性震颤：保持姿势时出现
  • 运动性震颤：运动过程中出现
• 舞蹈样运动：肢体不规则、无节律的运动
• 手足徐动症：手指作缓慢交替性的伸屈动作
• 扭转痉挛：躯干和四肢的不自主绕躯体旋转
• 偏身投掷运动：一侧肢体猛烈的投掷样运动
• 抽动症：单个或多个肌肉的快速收缩动作

尿便障碍

概念

由自主神经功能紊乱引起的排尿和排便异常

类型

• 排尿障碍：感觉障碍性膀胱、运动障碍性膀胱、自主性膀胱等
• 排便障碍：便秘、大便失禁、自动性排便等

颅内压异常和脑疝

概念

颅内压异常升高或降低，以及脑组织移位导致的综合征

类型

• 颅内压异常
  • 颅内压增高：头痛、呕吐、视乳头水肿等
  • 颅内压降低：头痛、眩晕等
• 脑疝
  • 外侧型（钩回疝）：动眼神经麻痹、意识障碍
  • 中央型（中心疝）：呼吸改变、意识障碍
  • 小脑扁桃体疝：枕颈部疼痛、呼吸障碍

辅助检查

腰椎穿刺

• 适应证
  • CNS疾病
    • Infection
    • 蛛网膜下腔出血 SAH
    • 免疫炎症性疾病、脱髓鞘
    • 脑膜癌
  • 颅内压异常
  • 动态观察CSF
  • 注入放射性核素行脑、脊髓扫描
  • 注入/放出CSF/药物
• 禁忌证
  • 严重高颅压、视神经乳头水肿、颅后窝占位性病变易致脑疝
  • 穿刺部位感染、结核、开放性损伤
  • 出血倾向、不宜搬动
  • 脊髓压迫症处于临界状态
• 并发症
  • CSF漏出->低颅压性头痛
  • 颅压过高放CSF过快->脑疝形成
  • 刺伤马尾神经->神经根痛
  • 感染、出血

脑脊液检查

• 常规检查
  • 形状-无色透明
  • 三管实验法
    • 各管均一血色-SAH
    • 依次变淡-穿刺出血
  • 离心后
    • 变无色-新鲜出血
    • 黄色-陈旧性出血
  • 云雾状
    • 细菌感染-细胞数增多
  • 纤维蛋白膜形成-结核性脑膜炎
  • 弗鲁安综合征 Froin syndrome：椎管梗阻
    • CSF蛋白含量过高，黄色，离体后自动凝固
  • 细胞数
    • 主要单核细胞
    • WBC 0-5*10^6
    • 急性化脓性脑膜炎-中性粒细胞增加为主
• 生化检查
  • 蛋白质 0.15-0.45g/L
  • 糖2.5-4.4mmol/L，化脓性脑膜炎明显降低
  • 氯化物120-130mmol/L，结核性脑膜炎明显降低
• 特殊检查
  • 细胞学检查、蛋白电泳、免疫球蛋白
  • 寡克隆区带OB：检测鞘内Ig合成（IgG）
  • 抗神经抗体、病原学检测

影像学检查

• 数字减影血管造影DSA

  • 颅内An、脑AV畸形、颅内外A狭窄
  • 烟雾病
  • V窦血栓形成、A夹层

• CT

  • CTA：i.v.含碘造影剂进行CT扫描
  • CVD
  • 颅内感染、脊柱疾病
  • Neoplasm、Trauma、Degeneration

• MRI

  • MRA

    • 流空效应：血流快，接收信号时血流已从原部位流走，T1WI、T2WI均黑色

• AV畸形、An

  • 脑梗死、脑出血：不同时期有不同变化

  • 低分化、转移瘤：优于CT

• 脑白质营养不良、MS

  • HSE（Infection）

• AD-海马容积测量法观察萎缩程度，与AD严重程度有关

  • 检查椎管和脊髓最佳、神经系统发育异常

神经电生理检查

• EEG

  • 癫痫诊断、分类、定位

    • 器质性、功能性、弥漫性、局限性

  • 弥漫性慢波：无特异性，弥漫性脑损害

  • 局灶性慢波：局部脑实质受损

• 三相波 1.3-2.6Hz

  • CJD、桥本脑病
  • 癫痫样放电
    • 棘波、尖波
    • 3Hz棘慢波：典型失神发作
    • 多棘波
      • 肌阵挛
      • 强直-痉挛发作
    • 多棘慢复合波：肌阵挛
    • 高幅失律
      • 婴儿痉挛
      • PKU

• MEG脑磁图：癫痫灶灵敏

• EP

  • 躯体感觉诱发电位
  • 视觉诱发电位
  • 脑干听觉诱发电位
  • 运动诱发电位
  • 事件相关电位

• EMG

  • 插入电位减少：肌萎缩、纤维化、兴奋性降低
  • 异常自发电位
  • 肌强直放电
  • 异常运动单位动作电位
  • 用于神经源/肌源性鉴别诊断

头痛⭐

偏头痛

• 特点
  • 反复发作性，单侧，中重度，搏动性，4-72h，日常活动加重，女多
  • 恶心呕吐，畏光畏声
  • 起病于儿童、青春期，中青年发病高峰
• 病因
  • 遗传因素
  • 内分泌、代谢因素
  • 饮食、药物和精神因素
• 发病机制：三叉神经血管系统激活
• 分型
  • 无先兆偏头痛
    最常见，发作频率高，搏动性，中到重度疼痛
  • 有先兆偏头痛
    先兆持续5-60min，视觉先兆最常见
    • 典型先兆偏头痛：有先兆偏头痛最常见类型
      • 典型先兆伴头痛：头痛与先兆同时出现/先兆结束后60min内出现
      • 典型先兆不伴头痛
    • 脑干先兆偏头痛：先兆源自脑干，但无肢体乏力
      构音障碍，眩晕，耳鸣，听力减退，复视，共济失调，意识障碍
    • 偏瘫型偏头痛：先兆含完全可逆的肢体无力
      • 家族性/散发性偏瘫型偏头痛
    • 视网膜性偏头痛：反复完全可逆的单眼视觉障碍
  • 慢性偏头痛：每月头痛>15d，连续时间>3mo，头痛有偏头痛特点>8d/mo
  • 偏头痛并发症
    • 偏头痛持续状态：发作持续时间>=72h，期间有短暂缓解期
    • 不伴脑梗死的持续先兆：双侧先兆>1w
    • 偏头痛性脑梗死：先兆>1h，梗死被影像证实
    • 偏头痛先兆诱发的癫痫发作：癫痫发作在先兆1h内
  • 很可能的偏头痛
    • 可能的无先兆偏头痛
    • 可能的有先兆偏头痛
  • 可能与偏头痛相关的周期综合征：儿童多见
    • 反复胃肠功能障碍
      • 周期性呕吐综合征
      • 腹型偏头痛
    • 良性发作性眩晕、斜颈
• 治疗
  • 发作期治疗：症状起始时立即服药
    • 头痛急性发作治疗：NSAID（非特异）、曲普坦类（特异）
    • 缓解伴随症状：止吐
  • 预防性治疗
    • β肾上腺素受体拮抗剂：普萘洛尔
    • ARB、ACEI降压药：赖诺普利
    • 钙离子通道阻断剂：氟桂利嗪

紧张型头痛

原发性头痛中最常见

• 临床表现
  • 25Y，双侧额颞部，轻中度颅周紧箍样压迫感痛，日常活动不加重
  • 肌肉压痛、僵硬，捏肌肉可缓解
• 诊断
  • 偶发性紧张型头痛
  • 频发性发作性紧张型头痛
  • 慢性紧张型头痛
• 治疗
  • 药物治疗
    • 对症治疗：NSAID
    • 预防治疗：抗抑郁药，肌松剂
  • 非药物疗法：针灸

丛集性头痛

• 临床表现
  • 男多，夜间发作，15-180min，数周集中发作（丛集），有发作/间歇期
  • 一侧眶周，爆炸样非搏动性剧痛，同侧面部自主神经症状（结膜充血，瞳孔缩小
  • 饮酒、强光，刺激性气味可诱发
• 治疗
  • 急性期治疗
    • 吸氧：首选
    • 曲普坦类药物：缓解头痛
    • 利多卡因滴鼻、生长抑素
  • 预防性治疗：维拉帕米，锂盐，褪黑素
  • 过渡性治疗：糖皮质激素，口服泼尼松，枕大神经阻滞（皮下注射）
  • 神经调控治疗

脑血管疾病

定义

脑循环障碍，血管壁异常、管腔内血流异常引起神经功能缺损

病生

• 主要依赖有氧代谢，无能力储备
• 缺氧
  • 6s-意识丧失
  • 10s-脑电活动消失
  • 5min-不可逆损伤

病因⭐

• 血管壁病变：高血压性AS，动脉炎，血管损伤
• 心脏病、血流动力学改变：高低血压，心功能障碍，心律失常AF
• 血液成分异常：高凝状态/出血倾向，遗传性/药源性
• 血管栓塞、血管痉挛

分类

• 缺血性CVD
  • TIA
  • 缺血性卒中TOAST 脑梗死前三种
    • 大动脉粥样硬化
    • 心源性栓塞
    • 小动脉闭塞
    • 其他明确原因
    • 不明原因
  • 脑动脉盗血综合征
• 出血性CVD
  • SAH
  • 脑出血
  • 硬膜下/外出血

危险因素、预防⭐

• 危险因素

  • 不可干预的：年龄、性别、遗传、种族
  • 可干预的
    • 三高、吸烟、饮酒
    • 心梗、房颤
    • 无症状颈动脉狭窄
    • 高钠饮食，肥胖
    • 高同型半胱氨酸血症
    • 口服避孕药

• 预防

  • 一级预防：发病前预防，病因预防
    • 小剂量阿司匹林：ASCVD高风险且出血风险低人群
    • 调控可干预的危险因素，加强锻炼
  • 二级预防：发生过卒中/TIA
    • 调控可干预的危险因素，他汀类药物
    • 抗血小板：非心源性缺血性卒中，阿司匹林、氯吡格雷
    • 抗凝：心源性缺血性卒中，华法林
    • 手术、血管内介入治疗：重度狭窄选用

短暂性脑缺血发作⭐

• 定义

  • 脑/视网膜局灶性缺血
  • 无影像脑梗，可完全恢复

• 病因/病机

  • 血流动力学改变-临表相似：近端大A狭窄、低血压
  • 微栓塞-临表多变：A-A栓塞、心源性栓塞

• 临床表现

  • 老年男性，伴有CVD危险因素

  • 突发、发作、短暂、可逆，症状取决于受累血管，一般临表类似脑梗

  • 特殊临表（椎-基底系统）

    • 跌倒发作：脑干网状结构缺血
    • 双眼视力障碍发作：大脑后A缺血，皮质盲
    • 短暂性全面遗忘 Transient Global Amnesia：一过性记忆丧失，无意识障碍，有定向力障碍，皮质高级活动保留

• 辅助检查

  • 筛查危险因素
  • ECG、超声心动图
  • 颅脑CT、MRI
  • 血管病变检查：DSA是金标准

• 诊断：主要依靠病史，符合定义特征

  • 高度怀疑TIA：中老年患者突然出现局灶性脑功能损害症状，符合颈内动脉或椎-基底动脉系统及其分支缺血表现，并在短时间内症状完全恢复（<1小时）

  • 临床诊断TIA：高度怀疑TIA、影像学没有发现神经功能缺损对应的病灶

  • 完整TIA诊断：临床诊断TIA+区分不同发病机制

  • ABCD2评分：总分低危：0-3，中危：4-5，高危：6-7

  • TIA发病后2d或7d内为卒中高风险期

• 鉴别诊断

  • 脑梗死
  • 部分性癫痫发作：起自一侧口角，ECG异常，影像病灶
  • 良性发作性位置性眩晕BPPV：与头位变化有关
  • 偏头痛：青少年
  • MS：构音障碍、共济失调

• 治疗

  • 药物治疗

    • 抗血小板药：非心源性TIA，阿司匹林
      • 用阿司匹林*氯吡格雷双联抗血小板
        • 发病24h内，ABCD2>=4
        • 颅内动脉严重(>70%)狭窄
    • 抗凝：心源性TIA，华法林

  • 溶栓治疗：TIA不能溶栓，转为脑梗死时积极溶栓

  • 病因治疗：干预危险因素，去除病因

  • 手术和介入治疗：经皮腔内血管成形术PTA

• 预后：TIA是急性脑梗的前驱危险信号

脑梗死⭐

• 诊断：卒中？-缺血性卒中？-适合溶栓治疗？

卒中最常见类型 TOAST分型

• 大动脉粥样硬化性脑梗死

  • 病因

    • 动脉粥样硬化 根本病因
    • 易损斑块破裂是导致栓塞的重要原因

  • 病机

    • 原位血栓形成最主要，大面积CI
    • 动脉-动脉栓塞，梗死灶较小
    • 低灌注：分水岭梗死，皮质前/后/下型
    • 载体A病变堵塞穿支A，累及载体A分支开口，穿支A闭塞

  • 病理

    • 好发血管：颈内A>大脑中>后>前>椎基底A
    • 部分有TIA前驱症状

  • 病生

    • 缺血性级联反应：5分钟不可逆损害

    • 梗死核心区-缺血半暗带：电衰竭与能量衰竭之间

    • 治疗时间窗TTW：有效挽救缺血半暗带脑组织的治疗时间

      • 溶栓治疗<=6h（NBH建议4.5h）
      • 取栓治疗<=24h

  • 血管闭塞表现 参见脑的血管

    • 颈内A
      • 单眼一过性黑朦
      • 大脑前/中动脉缺血症状
    • 大脑中A
      • 主干：三偏，优.失语，非优.体象障碍，意识障碍
      • 皮质支
        • 上部分支：外侧裂以上皮质缺血
        • 下部分支：外侧裂以下
      • 深穿支：三偏，优.皮质下失语，音量小，语调低
    • 大脑前A
      • 前交通A前：双侧半球前内侧梗死，双下肢瘫，二便失禁，意志缺失
      • 前交通A后：主要累及下肢，尿失禁，精神障碍，强握反射
      • 皮质支：对侧中枢性下肢瘫，感觉障碍，共济失调，强握反射
      • 深穿支：对侧中枢性面瘫
    • 大脑后A
      • 单侧皮质支
      • 双侧皮质支
      • 起始段脚间支
      • 深穿支：丘脑综合征，Weber，红核综合征
    • 椎-基底A
      • 闭锁综合征
      • 脑桥腹外侧部综合征
      • 脑桥腹内侧部综合征
      • 基底动脉尖综合征
      • 延髓背外侧综合征

  • 特殊类型脑梗死

    • 大面积脑梗死

    • 脑分水岭梗死CWI：多为血流动力学原因

      • 皮质前型：前、中A分水岭梗死
      • 皮质后型：中、后A分水岭梗死
      • 皮质下型

    • 出血性脑梗死

    • 多发性脑梗死

  • 辅助检查

    • 溶栓指征紧急筛查：PT APTT 全血细胞计数，CT排除脑出血
    • 卒中常规检查：CT、MRI
    • 血管病变检查：MRA CTA DSA
    • 动态心电图、筛查高凝状态

  • 诊断

    • 是卒中？-缺血性/出血性？-适合溶栓？-严重程度？NIHSS-进行TOAST分型

  • 鉴别诊断

    • 脑出血：起病急，血压升高

    • 脑栓塞

    • 颅内占位病变：颅内压增高，出现局灶性体征

  • 治疗：挽救缺血半暗带，避免/减轻原发性脑损伤

    • 一般治疗

      • 吸氧、通气：维持氧饱和度
      • 心脏监测：早发现，早治疗
      • 体温：升高则查找发热原因
      • 血压：个体化，适度缓慢降压
      • 血糖：控制在7.8-10mmol/L
      • 营养支持：肠内营养

    • 特异治疗

      • 静脉溶栓：最主要的恢复血流的措施 rtPA、尿激酶

        • 确认适应证，排除禁忌证
        • 药物疗法
          • rtPA 4.5h内
          • 尿激酶 6h内

      • 血管内介入治疗：机械取栓，动脉溶栓，血管成形，机械碎栓

      • 抗血小板治疗：阿司匹林、氯吡格雷

      • 抗凝治疗：急性期不用，合并高凝状态可预防性使用

      • 其他治疗：他汀、扩容、降纤

    • 治疗原发病

    • 急性期并发症处理

      • 脑水肿、高颅压：抬高头位，甘露醇
      • 梗死后出血转化：停用抗栓药
      • 癫痫，认知情感障碍
      • DVT、PE、压疮

    • 早期系统康复、二级预防

• 心源性栓塞：心脏来源的栓子随血流进入脑动脉，使血管急性闭塞/狭窄

  • 病因：心房颤动 AF 最常见 风湿性心脏瓣膜病、急性心肌梗死、反常栓子、感染性心内膜炎、非细菌性血栓性心内膜炎等

  • 特点：急骤发病，无前驱，局灶性神经体征在数秒至数分钟达峰

  • 同时出现多个血管供血区的脑损害：容易复发、出血

• 诊断

  • 初步诊断：骤然起病，数秒至数分钟达到高峰，出现局灶性神经功能缺损，有栓子来源的基础疾病，CT或MRI检查排除脑出血和其他病变

  • 支持诊断：意识障碍，偏瘫失语

  • 明确诊断：同时出现多个血管供血区的梗死灶，合并身体其他脏器栓塞

• 小动脉闭塞性脑梗死：腔隙性缺血性脑卒中，深部小穿通A病变

  • 病因：小动脉硬化

  • 临表：65Y，M>F，无头痛、意识障碍，症状轻、单一、预后好

    • 腔隙综合征
      • 纯运动性轻偏瘫PMH
      • 纯感觉性卒中PSS
      • 共济失调性轻偏瘫ataxic-hemiparesis
      • 构音障碍-手笨拙综合征DCHS
      • 感觉运动性卒中
    • 腔隙状态

  • 辅助检查

    • 平扫脑CT：最重要的初始辅助检查

脑出血⭐

• 病因：高血压性脑细小动脉硬化
• 病机：玻璃样变形、纤维素样坏死、动脉瘤，血压升高而破裂
• 临床表现

  • 一般表现：寒冷季节，>50Y，高血压病史，急性期血压升高，情绪激动发病，症状数分钟-数小时达峰，高颅压症状

  • 局限性定位表现：取决于出血部位和出血量

    • 基底节区出血：壳核、丘脑、尾状核
    • 脑叶出血：顶叶常见
    • 脑桥出血
    • 小脑出血
    • 脑室出血

  • 辅助检查

    • 颅脑CT是首选
    • MRI、MRA明确病因
    • 脑脊液、DSA

  • 诊断：中老年患者在活动中或情绪激动时突然发病，迅速出现局灶性神经功能缺损症状以及头痛、呕吐等颅高压症状应考虑脑出血的可能，结合头颅CT检查，可以迅速明确诊断

  • 鉴别诊断

    • 其他类型的脑血管疾病：脑梗，SAH

    • 鉴别致昏迷/代谢性疾病

    • 头部外伤史：外伤性颅内血肿

  • 治疗：脱水降颅压，调控血压，防止继续出血

    • 内科治疗

      • 卧床休息，避免激动，对症支持治疗，注意生命体征
      • 脱水降颅压：甘露醇
      • 调血压：脱水降颅压基础上，个体化缓慢降压
      • 止血：若凝血功能障碍，针对性止血
      • 亚低温治疗

    • 外科治疗：清除血肿、降低颅内压，减轻血肿压迫，病因治疗

      • 适应证：基底节区中等量以上出血 ，合并脑积水，重症脑室出血，血管病变

    • 康复治疗：恢复神经功能，提高生活质量

蛛网膜下腔出血⭐

• 分类
  • 外伤性
  • 自发性
    • 原发性：动脉瘤性SAH
    • 继发性
• 病因
  • 颅内动脉瘤：最常见
  • 血管畸形
• 病机
  • 动脉瘤
    • 粟粒样动脉瘤：先天发育缺陷
    • 炎症动脉瘤：动脉炎、颅内炎症
  • 脑动脉畸形

• 临床表现
  • 一般症状：雷击样头痛，脑膜刺激征，玻璃体下片状出血，癫痫，精神症状
  • 动脉瘤、血管畸形定位症状，CSF压力增高，均一血性
  • 并发症：再出血、脑血管痉挛、脑积水
• 诊断
  • 症状：突发剧烈头痛、意识障碍
  • 体征：脑膜刺激征、无局灶神经系统体征
  • 辅助检查：CT高密度、CSF血性脑脊液
• 鉴别诊断：高血压性脑出血，颅内感染，脑膜癌病
• 治疗
  • 防治再出血、降低颅内压、减轻脑损伤
  • 一般处理：稳定生命体征和内环境、保持气道通畅、对症治疗、加强护理
  • 预防再出血：卧床休息，缓慢降BP，抗纤溶，治疗病因-动脉瘤
  • 脱水降颅压
  • 脑血管痉挛防治：尼莫地平，维持正常循环血量
  • 治疗脑积水、防治癫痫

脑血管病的介入治疗

全脑血管造影术

• 适应证
  • CVD诊断、疗效随访
  • 了解肿瘤血供情况
  • 头部、脊髓的血管病变
• 禁忌证
  • 对比剂过敏
  • 出血倾向
  • 严重HBP、肝肾心肺功能障碍
  • 感染、生命体征差

循环系统的分级与组成

• 前循环系统
  • 颈总动脉
  • 颈外动脉
  • 颈内动脉
  • 大脑前动脉
  • 大脑中动脉
• 后循环系统
  • 椎动脉
  • 基底动脉
• 侧支循环
  • 一级：Willis环
  • 二级：眼动脉、软脑膜吻合支
  • 三级：新生毛细血管

术前评估及围手术期用药

• 术前评估
  • 基础状态
    • Y、血糖、影像、炎症
    • 心肺肾功能
    • 出血风险评估
  • 病变血管评估：影像学检查，性质、长短、形态
  • 脑血管储备力评估
• 围手术期用药
  • 抗血小板、抗凝
  • 控制血压
  • 他汀类

缺血性脑血管病介入治疗选择

• 急性脑梗死
  • 机械取栓
  • 动脉溶栓
  • 血管成形
  • 机械碎栓
• 颅外动脉狭窄
  • 颅外段颈动脉狭窄
  • 颅外段椎动脉狭窄
  • 锁骨下动脉狭窄
• 颅内动脉狭窄
  • 药物治疗
  • 介入治疗

出血性脑血管病介入治疗选择

• 显微手术开颅夹闭术
• 介入治疗
  • 颅内An弹簧圈栓塞术
  • 血流导向装置置入术
  • 载瘤A闭塞术

并发症

• 围术期
  • 对比剂相关：对比剂过敏、肾病、脑病
  • 操作相关
    • 穿刺部位及邻近组织损伤
    • 脑缺血、颅内出血
    • 血管迷走反射：低血压，心率减慢
    • 脑过度灌注综合征
• 远期再狭窄：术后血管内膜增生出现大于50%的支架内再狭窄

运动神经元病

肌萎缩侧索硬化 ALS⭐

• 临床表现

  老年男性，上下运动神经元均受累，散发

  • 早期症状

    • 下运动神经元症状：单/双侧手指活动笨拙、无力，肌萎缩，肌束颤动，鹰爪形手，逐渐扩展至躯干
    • 上运动神经元症状
      • 双上肢肌萎缩，腱反射亢进，肌张力不高，Hoffmann+
      • 下肢硬瘫（肌张力高，腱反射亢进，Babinski+）
    • 无客观感觉障碍，括约肌不受累，意识清醒

  • 晚期症状：延髓麻痹，舌肌先受累。口轮匝肌受累明显，眼外肌不受影响

• 辅助检查

  • 肌电图
    • 神经源性损害
    • 静息态纤颤电位，正锐波
    • 复合肌肉动作电位CMAP波幅降低
  • 实验室、影像学
  • 肌肉活检-神经源性肌萎缩

• 诊断 EI Escorial标准

  • 必须符合
    • 临床、电生理/病理提示下/上运动神经元病变（单一上/下病变而不是同时受累）
    • 病史或检查提示病变部位扩展/转移
  • 必须排除
    • 电生理/病理/影像学 检查提示其他疾病

• 鉴别诊断

  • 颈椎病、腰椎病
  • 多灶性运动神经病-下运动Nr损
  • 脊髓型肌萎缩-下运动Nr损
  • 延髓/脊髓空洞症-有节段性分离性感觉障碍

• 治疗

  • 利鲁唑：稳定电压门控钠通道，促进谷氨酸摄取
  • 营养管理，呼吸支持，对症治疗

进行性肌萎缩 PMA

20-50Y，下运动Nr损

累及脊髓前角细胞，肌萎缩，肌张力降低，肌束颤动，腱反射减弱，病理反射-

无感觉、括约肌功能障碍

进行性延髓麻痹 PBP

>50Y

• 真性：进行性发音不清，声嘶，吞困，呛咳，舌肌萎缩，咽反射消失

• 假性：同时损害双侧皮质脑干束，强哭强笑、下颌反射亢进

原发性侧索硬化 PLS

双下肢对称性僵硬、乏力，剪刀步态，病理反射阳性

阿尔茨海默病⭐P225

最常见的痴呆类型

病因

• 家族性：常染色体显性遗传，65Y前起病，APP基因

• 散发性：APOE基因

发病机制

• Aβ级联反应、tau过度磷酸化

病理

病理改变先于症状出现

• 神经炎斑NP
• 神经原纤维缠结NFT

临床表现

隐匿起病，进行性发展

• 痴呆前阶段

  • pre-MCI：轻微记忆力减退

  • MCI：记忆力、其他认知域轻度受损，日常生活能力无影响

• 痴呆阶段

  • 轻度：情景记忆障碍，近记忆/视空间/人格障碍

  • 中度：已掌握的技巧出现明显衰退，精神、行为异常，人格改变

  • 重度：情感淡漠、哭笑无常、言语能力丧失，日常生活不能，并发全身系统疾病

辅助检查

• 实验室：血尿生化均正常，CSF-Aβ、tau

• 影像学

  • Aβ、tau
  • 双侧颞叶、海马萎缩，血流、代谢降低

• 神经心理学：记忆、语言、定向力、运用、注意力、知（视听感知）觉、执行

• 基因检测：APP、APOE

诊断

• AD痴呆阶段
  • 很可能的AD痴呆
    • 核心临床症状：痴呆+起病隐袭+认知损害+遗忘综合征
    • 排除标准、支持标准
  • 可能的AD痴呆
    • 非典型过程：突然发病/病史不详/认知下降?
    • 满足核心但有其他疾病的痴呆特征
• AD源性MCI
  • 符合MCI临表
    • 认知功能改变
    • >1个认知域受损
    • 日常生活能力正常，未达痴呆标准
  • 发病机制符合AD
    • 排除血管、创伤、医源性
    • 认知功能持续下降，AD遗传+

鉴别诊断

• 行为变异型额颞叶痴呆：人格、行为改变
• 路易体痴呆：比AD严重，3个核心症状
• 血管性痴呆：急性、卒中

治疗

• 生活护理：使用特定器械
• 非药物治疗：职业训练、音乐治疗
• 药物治疗
  • 改善认知
    • 胆碱酯酶抑制剂：加兰他敏
    • 美金刚（中重度）：拮抗NMDA受体，调节谷氨酸
  • 改善精神、行为症状：抗抑郁/精神病药，缓慢增量+低剂量+个体化
• 支持对症治疗

神经系统变性疾病的种类

• 认知障碍疾病：AD、DLB、FTLD、VCI
• 运动神经元病：ALS、进行性肌萎缩、进行性延髓麻痹、原发性侧索硬化

中枢神经系统感染性疾病

病毒感染性

单纯疱疹病毒性脑炎 HSE⭐

病毒性脑炎中最常见

• 病因
  • HSV 嗜神经DNA病毒
  • HSV-1(主要)：密接、飞沫传播+潜伏三叉神经节+成人多见
  • HSV-2：性接触+潜伏骶神经节+新生儿多见
• 病理
  • 不对称分布
  • 颞叶内侧、边缘系统、额叶眶面脑实质出血坏死
  • 神经细胞核内见嗜酸性包涵体：疱疹病毒颗粒和抗原
• 临床表现
  • Ⅰ型：无三间差异
    • 前驱：头痛、发热、咳嗽
    • 急性起病，口唇疱疹病史
    • 精神行为异常（特征性），认知障碍，强直-阵挛发作
  • Ⅱ型：青少年
    • 急性起病
    • 肝、肺内脏坏死，弥漫性脑损害
    • 子宫感染-婴儿先天畸形
• 诊断-病史+体征
  • 皮肤、粘膜疱疹史
  • 起病急，上呼吸道感染前驱症状
  • 精神行为异常
  • CSF-白细胞轻度增多，糖、氯化物正常
  • CT、MRI，诊断性用药（抗病毒药）
• 鉴别诊断
  • 其他病毒脑炎
  • 自身免疫性脑炎
  • 急性播散性脊髓炎
• 治疗
  • 抗病毒：阿昔洛韦：抑制病毒DNA合成
  • 糖皮质激素：地塞米松
  • 对症支持治疗：水电、呼吸道、高热、癫痫、颅高压，减少并发症

病毒性脑膜炎

• 临床表现
  • 特点：发热、头痛、脑膜刺激征
  • 肠道病毒-夏、秋
  • 腮腺炎病毒-冬、春
  • CSF增高淋巴细胞为主

细菌感染性

化脓性脑膜炎⭐

常见致病菌：肺炎球菌、脑膜炎双球菌、流感嗜血杆菌B型

病理：软脑膜炎、脑膜血管充血、炎性细胞浸润

• 临床表现
  • 感染：发热、寒战、上呼吸道感染表现
  • 脑膜刺激征*3（新生儿、老年人、昏迷患者不明显）
  • 高颅压：头痛、呕吐、意识障碍，视乳头水肿
  • 局灶症状：偏瘫、失语
  • 致病菌特征性临表：脑膜炎双球菌-皮疹
• 辅助检查
  • CSF
    • 压力升高
    • 脓性，中性粒细胞为主
    • 蛋白质升高，糖、氯化物下降
• 鉴别诊断
  • 病毒性脑膜炎：CSF
  • 结核性脑膜炎：低毒性，白细胞升高相对不明显
  • 隐球菌性脑膜炎：墨汁染色，隐匿起病，视N损害常见
• 治疗
  • 抗菌
    • 未确定病原菌：头孢曲松
    • 确定病原菌：选择敏感抗生素
      • 肺炎球菌-青霉素，头孢曲松
      • 脑膜炎双球菌-青霉素，头孢曲松
      • G-菌：铜绿假单胞菌-头孢他啶
  • 激素：地塞米松，抑制炎症细胞因子释放，稳定BBB
  • 对症支持治疗

结核性脑膜炎⭐

• 病理
  • 急性感染-结核性血管炎-血管堵塞-脑梗死
  • 慢性感染-交通性/梗阻性脑积水
• 临床表现
  • 起病隐匿，慢性
  • 结核中毒：低热、盗汗、食欲减退、倦怠无力
  • 脑膜刺激征、高颅压
  • 脑实质损害：偏瘫、交叉瘫
  • 渗出物刺激压迫脑神经：动眼、面、展、视神经易受累
  • 老年人颅高压、CSF不典型，但结核性动脉内膜炎-脑梗
• 辅助检查
  • 淋巴细胞增多明显
  • 毛玻璃样
  • 蛋白升高，糖、氯化物下降（比化脓性更显著）
• 治疗：早期、合理、联合、系统用药
  • 抗结核治疗：异烟肼，利福平，吡嗪酰胺联合。包括强化治疗和维持治疗
  • 糖皮质激素：地塞米松
  • 降低颅内压
  • 对症支持治疗：对重症昏迷者重要

朊蛋白病

CJD

• 病因
  • 外源性朊蛋白感染：角膜、硬脑膜移植
  • 内源性朊蛋白基因突变：常显
• 病理：海绵状变，皮质、基底核和脊髓萎缩变性
• 临床表现
  • 散发（主要）、医源、遗传、变异型
  • 初期：神经衰弱、抑郁症
  • 中期：肌阵挛，皮质、运动系统、小脑受损症状交替出现
  • 晚期：尿失禁、无动性缄默、去皮质强直
• 辅助检查
  • 脑脊液、皮肤RT-QuIC
  • CSF中14-3-3蛋白阳性
  • EEG：1-2Hz的三相尖慢复合波
  • MRI：花边征、曲棍球征
• 诊断
  • 2年内进行性痴呆
  • 临床表现中期出现2项症状
  • 辅助检查

CNS脱髓鞘疾病

• 定义

  脑、脊髓髓鞘破坏/脱失

• 分类

  • 遗传性：脑白质营养不良

  • 获得性：继发性、原发免疫介导

• 临床表现：肢体麻木、无力、视力下降、大小便障碍

• 病理特点

  • 轴突髓鞘破坏，多发性播散
  • 分布于白质，沿小V周围炎症细胞袖套状浸润
  • 早期轴突相对完整

多发性硬化⭐P267

• 特点

  • DIS病灶空间多发性
  • DIT病程时间多发性

• 病机

  • 病毒感染、自身免疫

  • 遗传、环境

  • 复发缓解：髓鞘破坏、免疫细胞浸润、胶质细胞增生

  • 继发进展：进行性轴索变性、神经元变性

• 临床表现

  • 中年女多，急性起病

  • DIS、DIT，复发缓解、继发进展交替

  • 临床表现

    • 肢体无力：最多见，下肢重，不对称瘫痪，硬瘫
    • 感觉异常：深浅感觉异常
    • 共济失调：晚期可见Charcot三主征（眼震、意向性震颤、吟诗样语言）
    • 视神经炎：视乳头水肿，视神经萎缩
    • 发作性感觉运动异常：强直痉挛、感觉异常、构音障碍、共济失调
    • 疲劳：与活动量无关的体力耗尽
    • 精神、认知障碍
    • 膀胱功能障碍：尿频尿急尿失禁
    • 临床孤立综合征：病灶时间上的孤立，持续24h以上
    • 伴周围神经损害，其他自身免疫病

• 诊断

  • 病史、临床体征
  • DIS、DIT、MRI、CSF
  • McDonald标准

• 鉴别诊断

  • 非特异性炎症：NMOSD、ADEM
  • 血管/感染/肿瘤/代谢/中毒/遗传病

• 治疗

  • 急性期治疗

    • 首选大剂量甲泼尼龙冲击，短疗程
    • 无效/妊娠则选择大剂量IVIg/PE

  • 缓解期治疗：推荐疾病修正治疗DMT

    • 复发型：IFN-β，特立氟胺
    • 继发进展型：特立氟胺
    • 原发进展型：主要是对症支持治疗

  • 对症治疗

    • 痛性痉挛：卡马西平
    • 感觉异常：阿米替林
    • 抑郁：5-HT再摄取抑制剂
    • 疲劳：莫达非尼
    • 震颤：苯海索
    • 认知障碍：胆碱酯酶抑制剂

  • 康复治疗

视神经脊髓炎谱系疾病⭐P273

• 临床表现
  • 视神经炎：视力下降，疼痛，视乳头水肿，视神经萎缩
  • 急性脊髓炎：长节段性脊髓横贯性损，双下肢瘫、感觉障碍
  • 延髓极后区综合征：呃逆，恶心呕吐
  • 急性脑干综合征：头晕、复视、共济失调
  • 急性间脑综合征：下丘脑损，嗜睡，水盐体温调节异常
  • 大脑综合征：高级皮质功能减退
  • 可伴自身免疫病
• 诊断：病史+6核心症状+影像+生物标志物
• 治疗
  • 急性期治疗
    • 糖皮质激素：大剂量甲泼尼龙冲击
    • PE、IVIg
  • 预防复发治疗：减少功能障碍累积，伊奈利珠单抗
  • 对症/康复治疗

帕金森病⭐P284

静止性震颤、运动迟缓、肌强直、姿势平衡障碍

病因

黑质DA能神经元变性死亡

• 遗传，但大部分是散发的

• 环境

  • 毒物，杀虫剂，重金属
  • 负相关：吸烟、咖啡、NSAIDs、高尿酸、体力活

• 神经系统老化：仅促发因素

• 多因素交互作用

发病机制

• 三个神经环路
  • 皮质-纹状体-背侧丘脑-皮质
  • 黑质-纹状体
  • 纹状体-苍白球
• 黑质DA能神经元通过黑质-纹状体输送DA，病变导致DA减少
• 纹状体中DA与ACh相互拮抗
• DA(-)，ACh(相对+)

病理

• 黑质DA能神经元、含色素神经元大量变性丢失 >50%
• 残留神经元胞质出现嗜酸性包涵体 Lewy body
  • α-突触核蛋白、泛素、HSP

临床表现

老年男性，起病隐匿，缓慢进展

• 运动症状

  • 静止性震颤：4~6Hz、搓丸样动作
  • 肌强直：放松体位时，屈肌、伸肌同时张力高。铅管样、齿轮样强直
  • 运动迟缓：精细动作缓慢发展为全面随意运动减少，面具脸、小字征
  • 姿势步态与平衡障碍：冻结现象、慌张步态

• 非运动症状

  • 感觉障碍：嗅觉减退、肢体麻木

  • 睡眠障碍：RBD、不宁腿综合征RLS

  • 自主神经功能障碍：便秘、多汗、脂溢性皮炎

  • 精神、认知障碍：抑郁焦虑，痴呆、视幻觉

诊断

• 必备条件
  • 运动迟缓
  • 肌强直/静止性震颤 满足其一
• 支持条件
  • DA能药物疗效显著
  • 左旋多巴诱导的异动症
  • 单个肢体静止性震颤
  • 辅助检查阳性
• 排除标准
• 警示征象：支持诊断其他疾病
• 确诊标准
  • 临床确诊
    • 排除标准0，支持标准>=2，警示征象0
  • 临床很可能
    • 排除标准0，警示征象与支持标准抵消，警示征象<=2

鉴别诊断

• 继发性PS-感染、药物、中毒、脑AS、外伤
  • 甲型脑炎
  • 抗精神病药物诱发
  • 基底节区梗死，血管性帕金森综合征
• 其他神经变性疾病的PS：震颤少见，对L-DOPA不敏感
• 特发性震颤、抑郁症、脑血管病

治疗

• 原则

  • 综合治疗：药物治疗是首选，内科外科联合对运动、非运动症状综合治疗

  • 用药原则

    • 总体目标：改善症状，恢复社会功能，早发现/诊断/治疗
    • 个体化、减少副作用

• 早期PD药物

  • 首选药物原则

    • Y<65，Y>=65
    • 是否伴智能减退

  • 治疗药物

    • 抗胆碱药：苯海索，震颤且年轻
    • 金刚烷胺：改善少动、强直、震颤
    • 复方左旋多巴：最基本、最有效病因治疗
    • 多巴胺受体激动剂：普拉克索
    • MAO-B抑制剂、COMT抑制剂

• 中晚期PD药物

  • 症状波动

    • 剂末现象：增加服药次数、剂量
    • 开-关现象：DR激动剂，脑深部电刺激

  • 异动症：不自主舞蹈样动作

    • 剂峰异动症：适当减少单次剂量
    • 双相异动症：剂初、剂末：换用水溶剂、半衰期长的药物
    • 肌张力障碍：足/小腿痛性肌痉挛：睡前服缓释剂

• 非运动症状治疗

  • 感觉障碍：延长“开期”
  • 睡眠障碍：排除影响睡眠的药物
  • 自主神经功能障碍：对症治疗
  • 精神障碍：对症治疗

• 手术治疗：脑深部电刺激DBS~苍白球内侧部、丘脑底核

• 康复、心理治疗

多系统萎缩 MSA

一种帕金森叠加综合征PPS：进展快，既有帕金森综合征又有其他神经病变的特征

• 分型

  • MSA-P型 帕金森综合征为主
  • MSA-C型 小脑综合征为主

• 特征：早期进展性严重自主神经功能障碍

• 临床表现

  • 核心
    • 帕金森综合征
    • 小脑综合征
    • 泌尿系统功能障碍
    • 心血管自主神经功能障碍
  • 其他非运动症状
    • 喘鸣、睡眠障碍
    • 吸气性叹息
    • 手脚发冷
    • 强哭强笑
  • 其他运动症状
    • 姿势不稳
    • 口面部肌张力障碍
    • 咽喉肌运动障碍
    • Babinski+
    • 动作性震颤、姿势畸形

• 诊断

  • 成年期缓慢起病、无家族史，核心临床表现

肝豆状核变性⭐P294

肝硬化，基底核变性。进行性锥体外系症状、精神症状、肝肾损害、K-F环

病因

P-ATPase基因突变，铜跨膜转运蛋白异常，铜通过肝脏从胆汁排泄受阻，铜离子沉着

病理

• 肝脏
• 脑部
• 角膜

临床表现

5-35Y，隐袭

• 神经精神症状 10-30Y

  • 锥体外系症状

    • 肌张力障碍：局灶发展为全身，扭转痉挛

    • 震颤：动作性震颤，扑翼样震颤

    • 肢体僵硬、运动迟缓

  • 精神行为异常

    • 青少年：学习能力下降、人格改变，易激惹
    • 年长：妄想、精分、抑郁自杀
    • 无认知功能减退

• 肝脏损害 10-13Y

  • 急性肝炎：黄疸、食欲差、恶心、乏力
  • 爆发性肝衰竭、慢性肝病、肝硬化

• 症状前个体：符合这些条件但无症状，行基因检查，遂确诊

  • 转氨酶升高、K-F环、已有先证者

辅助检查

• 角膜K-F环
• 铜代谢生化：血清铜蓝蛋白、24h铜尿
• 血尿常规、肝脾检查、颅脑MRI
• ATP7B基因筛查

诊断

• 神经/精神症状
• 原因不明肝损
• 铜蓝蛋白降低/尿铜增高
• 角膜K-F环
• 患者2条染色体均携带ATP7B变异

鉴别诊断

从肝脏、NS俩方面考虑

治疗

• 基本治疗
  • 早期个体化终身治疗
  • 治疗前：症状评估、MRI
  • 治疗中：药物疗效监测
• 低铜饮食：避免摄入过多铜，建议高蛋白饮食
• 药物
  • 排铜：D-青霉胺
  • 阻止吸收：葡萄糖酸锌、硫酸锌
• 对症治疗、肝移植治疗
• 康复、心理、遗传咨询：恢复社会功能

小、大舞蹈病⭐

舞蹈样动作，肌张力降低，肌力减退，精神症状

DR拮抗剂，多巴胺耗竭剂，增加GABA含量的药物，病因治疗，对症治疗

癫痫⭐

• 定义

  • 癫痫发作：脑部神经元高度同步化异常放电，发作、短暂、刻板、重复
  • 癫痫：反复癫痫发作为共同特征的慢性脑部疾病状态
  • 癫痫综合征：有特定病因、特征性临床和脑电图表现的癫痫

• 影响发作的因素：年龄、遗传、睡眠、内环境

• 临床表现

  • 全面性起源的癫痫发作：起源/扩布于双侧脑部

    • 运动性
      • 全面性强直-痉挛发作：意识丧失
        • 强直期 10-20s
        • 阵挛期
        • 发作后期
      • 强直发作/痉挛发作（分别产生）
      • 肌阵挛发作：快速、短暂、触电样肌肉收缩，多棘-慢波
      • 失张力发作：肌张力突然丧失
    • 非运动性-失神发作：突然发生和迅速终止的意识丧失
      • 典型：儿童期起病，持续5-20s，双侧对称3Hz棘-慢波，不能回忆
      • 不典型

  • 局灶性起源的癫痫发作

    • 意识清楚
      • 运动性
      • 非运动性
    • 意识受损
      • 运动性
      • 非运动性

  • 不明起源的癫痫发作

• 诊断：出现2次间隔至少24h的非诱发性癫痫发作就可以诊断为癫痫

  • 病史：首发年龄、发作前状态、促发因素，既往史（母亲妊娠情况），家族史

• 辅助检查

  • EEG、MRI、CT-海马

• 鉴别诊断

  • 假性癫痫发作（癔症样发作）：发作时EEG无相应癫痫样放电、抗癫痫治疗无效

  | 鉴别要点 | 癫痫发作 | 假性癫痫发作 |

| —————— | ———————————————— | ———————————————————— |
| 发作场合 | 任何场合 | 有精神诱因及有人在场 |
| 发作特点 | 突然发病，发作形式刻板，动作多同步协调 | 发病相对缓慢，发作形式多样，不停喊叫和抽动，强烈自我表现，动作夸张、不同步、不协调 |
| 眼部 | 眼球上翻，瞳孔散大，对光反射消失 | 眼睑紧闭，眼球乱动，瞳孔正常，对光反射存在 |
| 面色和黏膜 | 发绀 | 苍白或发红 |
| 意识状态 | 多意识丧失 | 可能对外界刺激做出反应 |
| 对抗被动运动 | 不能 | 可以 |
| 其他症状 | 可发生摔伤或尿失禁 | 少有摔伤或尿失禁 |
| 持续时间及终止方式 | 多持续数秒到数分钟，自行停止，可出现癫痫持续状态 | 可长达数小时，需要安慰及暗示 |
| 锥体束征 | Babinski 征+ | Babinski 征- |
| 发作后表现 | 意识模糊、嗜睡、头痛等 | 一切如常 |
| 脑电图 | 与临床表现相吻合的发作期及发作间期癫痫样放电 | 少有异常 |

• 晕厥、偏头痛、TIA

• 血糖<2mmol/L

• 治疗

  • 药物治疗为主，病因治疗，手术治疗
  • 根据癫痫发作类型选抗癫痫发作药物
  • 基本原则：单一用药，难治性才用联合治疗
  • 副作用在用药初始或增量时
  • 从小剂量逐渐增加，慢减药物，长期服用，无发作2年以上可考虑减停

癫痫持续状态⭐

• 定义：单次发作持续>30min 或 短时间内癫痫频繁发作、发作期意识不清

• 治疗：控制癫痫发作，阻止代谢毒性产物引起脑损伤

  • 总体治疗原则：终止发作，尽早、对因、支持治疗（呼吸、循环、电解质平衡）

  • 惊厥性SE

    • 院前治疗：地西泮

    • 院内治疗

      • 初始：i.v.地西泮

      • 第二阶段：i.v.丙戊酸

      • 第三阶段-难治性SE：全麻，i.v.咪达唑仑

  • 非惊厥性SE：个体化治疗，是否伴昏迷/意识受损

脊髓疾病⭐P319

参见脊髓解剖结构

急性脊髓炎

• 临床表现：双下肢麻木、无力和二便障碍
  • 运动障碍（脊髓休克：恢复时从下肢远端向上恢复）
  • 节段下所有感觉障碍
  • 自主神经功能障碍：尿失禁 ，皮肤干燥
  • 上升性脊髓炎：起病急骤，感觉运动障碍平面迅速上升至高位
• 辅助检查
  • CSF-淋巴细胞为主
  • MRI最有诊断意义，局限性增粗
  • 电生理检查
• 治疗
  • 药物治疗
    • 糖皮质激素大剂量冲击，甲泼尼龙i.v.，泼尼松口服
    • IVIg、抗感染药物、B族维生素
    • 急性期可用血管扩张药
  • 康复治疗：瘫痪肢体保持功能位，锻炼，按摩
  • 护理，减少并发症

脊髓亚急性联合变性

• 临床表现：中年，慢性
  • 后索损害
    • Lhermitte征
    • 深感觉异常
  • 侧索损害
    • 双下肢不完全性痉挛性瘫痪
    • 锥体束征阳性
  • 周围神经损害
    • 四指末端对称性感觉异常
    • 自主神经受损
• 治疗：
  • 病因治疗：VitB12增加摄入、促进吸收
  • 药物治理：大剂量VitB12，铁剂，胃蛋白酶（促胃吸收）
  • 康复治疗

周围神经疾病

三叉神经痛⭐P334

• 临床表现
  • 中年女多，骤然发作性短暂闪电样剧痛，数秒
  • 单侧受累，三叉神经2、3支区域
  • 扳机点：口角、鼻翼、颊舌部敏感区
  • 痛性抽搐：因疼痛口角牵向患侧
  • 无阳性体征
• 诊断：部位、性质、扳机点、NS无阳性体征
• 鉴别诊断
  • 继发性三叉神经痛：持续性，合并其他脑N受损
  • 牙痛：局限于牙龈，持续性钝痛
  • 舌咽神经痛：可在咽喉/扁桃体窝用可卡因阻止发作
• 治疗：药物止痛
  • 药物治疗：基本治疗，卡马西平（皮疹、孕妇禁用）
  • 神经阻滞疗法：A型肉毒毒素 BTX-A
  • 经皮半月神经节电凝：破坏传导纤维
    • 破坏Aδ、C纤维：痛温觉
    • 保留Aα、β粗纤维：触觉
  • 手术：三叉神经感觉根部分切断

特发性面神经麻痹⭐P335

• 临床表现
  • 中年男性多，急性起病
  • 单侧周围性面瘫，同侧耳后痛，贝尔征
  • 参见面神经解剖，不同部位损害症状
• 诊断：符合临表，无其他阳性体征，排除颅内器质性病变
• 鉴别诊断
  • GBS：双侧对称性，CSF蛋白-细胞分离
  • 耳源性(Infection)面神经麻痹
  • 颅后窝肿瘤：影像学检查
• 治疗：改善血循，减轻面神经水肿、压迫
  • 药物
    • 糖皮质激素：泼尼松
    • 阿昔洛韦：带状疱疹
    • VitB：促进神经髓鞘恢复
  • 护眼：因不能瞬目，保护角膜，防止感染
  • 面肌康复治疗

吉兰-巴雷综合征 GBS⭐P345

• 分型
  • AIDP 急性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病
  • AMAN：急性运动轴突性神经病
  • AMSAN：运动+感觉
  • MFS：眼外肌麻痹、共济失调、腱反射消失
• 鉴别诊断
  • 抗神经节苷脂抗体相关疾病
  • 脑器质性疾病
  • NMOSD、MS、重症肌无力
• 临床表现：
  • 前驱：感染/疫苗接种史
  • 急性单向自限性进展
  • 肢体对称性弛缓性肌无力（核心），双下肢开始至躯干，腱反射减弱
  • 手套-袜套感觉障碍，腓肠肌压痛
  • 脑神经受累：双侧面N最常见
  • 自主N功能障碍：皮肤潮红、出汗、直立性低血压
• 辅助检查
  • CSF蛋白细胞分离，寡克隆区带OB，抗神经节苷脂抗体+
  • 运动神经传导测定：远端潜伏期延长、传导减慢。F波传导阻滞、异常波形离散
• 治疗
  • 免疫治疗：PE、IVIg
  • 呼吸肌麻痹：保持呼吸道通畅，气管插管
  • 对症支持治疗：营养支持，预防坠积性肺炎
  • 神经营养、康复治疗：VitB

单神经病及神经痛的临床表现 P339-344

自主神经系统疾病

参见自主神经系统解剖

雷诺病⭐P350 红斑性肢痛

• 临床表现
  • 缺血期：两侧手指/足趾/鼻尖/外耳 变白、僵冷、出冷汗，感觉异常
  • 缺氧期：肢端青紫伴疼痛
  • 充血期：温度上升、皮肤潮红
  • 疾病反复发作，晚期指尖有溃疡/坏疽，肌萎缩
• 辅助检查
  • 激发试验
    • 冷水试验
    • 握拳试验
    • 将全身暴露于寒冷环境
  • 血管无创性检查、甲襞毛细血管镜检查
  • 检查自身免疫相关标志物：继发性雷诺现象
• 诊断
  • 雷诺现象
    • 手指对冷敏感
    • 发作时苍白变青紫
    • 其他临床表现
  • 雷诺病：在雷诺现象基础上
    • 甲襞毛细血管镜检查正常
    • 无阳性体征
    • 无结缔组织病史
    • ANA阴性
• 治疗：预防发作，缓解症状，防止肢端溃疡
  • 预防发作
    • 保暖、锻炼，避免精神紧张
    • 避免指/趾损伤溃疡，禁烟，理疗
  • 血管痉挛期治疗
    • 钙通道阻断剂：最常用，首选硝苯地平，扩血管
    • 血管扩张剂
    • 前列腺素：扩血管，抗血小板聚集
  • 充血期：VitB，调节自主神经
  • 外科切除交感神经，PE

神经-肌肉接头和肌肉疾病

重症肌无力⭐P358

• 临床表现
  • 骨骼肌病态疲劳，晨轻暮重，多合并胸腺瘤
  • 脑神经支配的肌肉最先受累（首发眼外肌麻痹），近端重，腱反射正常
  • 重症肌无力危象：呼吸肌受累-呼吸困难，口咽肌无力易发
    • 肌无力危象：疾病进展严重，注射新斯的明好转
    • 胆碱能危象：胆碱酯酶抑制剂过量，瞳缩汗多
    • 反拗危象：对胆碱酯酶抑制剂不敏感，应停用并气管切开
  • 胆碱酯酶抑制剂治疗有效
  • 亚急性起病，病程波动
• 分型
  • Ⅰ型：仅眼肌无力
  • Ⅱ型：除眼肌外其他肌群轻度无力
    • a：累及四肢/躯干肌
    • b：累及咽喉/呼吸肌
  • Ⅲ型：除眼肌外其他肌群中度无力，a/b同上
  • Ⅳ型：除眼肌外其他肌群重度无力，a/b同上
  • Ⅴ型：气管插管
• 诊断：骨骼肌无力①波动性②晨轻暮重③疲劳试验阳性，排除其他疾病
• 治疗
  • 药物治疗
    • AChE抑制剂：溴吡斯的明
    • 糖皮质激素：抑制自身免疫反应，注意不良反应
    • 免疫抑制剂
    • 不可用：氨基糖苷类、喹诺酮、大环内酯类、青霉胺
  • 胸腺治疗：伴胸腺瘤需切除
  • PE、IVIg：用于严重阶段
  • 危象处理：首先去除病因：气管切开，2种危象不同措施
    • 保证呼吸道通畅，抗感染，PE、IVIg

低钾型周期性瘫痪⭐P362

• 临床表现
  • 青年男多，诱因：疲劳、饱餐、寒冷、酗酒、精神刺激
  • 发作前感觉异常，出现低K症状，睡眠/清晨出现对称性肢体无力，下肢重于上肢，近端重于远端
  • 脑神经、括约肌不受累
  • 肌张力低，腱反射消失，但无病理反射，甲亢者发作频率高
• 诊断：软瘫，近端重，K+<3.5，ECG，补钾有效
• 治疗
  • 发作期补钾：10%KCl，10g/d，辅助呼吸，纠正心律
  • 发作频繁则间期给钾盐1g，3次/d
  • 避免诱因，少食多餐，限制钠盐

高钾型周期性瘫痪

• 临床表现
  • <10YM，30Y好转，持续时间短
  • 诱因：饥饿，寒冷，运动
  • 始于下肢近端，呼吸肌不受累，有肌肉痛性痉挛
• 诊断
  • 发作性无力+肌强直
  • 无感觉障碍+K高
  • 钾负荷实验
  • 冷水诱发实验
• 治疗
  • 发作期：降K
    • 葡萄糖酸钙
    • 葡萄糖+胰岛素
    • 呋塞米
    • 肌强直-美西律
  • 预防
    • 高碳水饮食
    • 避免诱因
    • 氢氯噻嗪排钾

神经系统遗传性疾病

掌握神经系统遗传性疾病的基本概念、分类、症状和体征

熟悉不同遗传方式的代表性疾病

遗传性共济失调⭐

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