问诊话术
自我介绍：你好，我是您的接诊医生，您可以叫我小*，首先我想确认一下您的基本信息。
【一般项目】
姓名 性别 年龄 民族 职业 住址 联系电话
您的姓名是？性别？年龄？
民族？籍贯？住址？
职业？（工作单位？）
可以留个联系电话吗？
【主诉】+【起病情况】+【主要症状特点】
症状/体征—— 您是哪里不舒服？
部位—— 指给我看看具体在哪？
性质&程度
患病时间—— 您最开始出现这种症状是什么时候？
间断or持续——您这种症状是间断的还是持续的？
持续时间——每次会持续多久？
病因与诱因——您能想起来每次出现这种情况的原因吗？（发病前有没有吃什么东西？饭前饭后？疲劳？运动或者活动后？）
缓解或加剧因素——您还记得做什么事会使症状加重或者缓解吗？
【伴随症状及鉴别诊断】
除了xxx您还有哪里不舒服吗？
【患病以来的一般情况】
睡眠 体重 二便 发烧 精神状况（情绪变化）
您患病以来睡眠怎么样？
食欲怎么样？体重有没有变化？
发病以来有没有发过烧？（烧到多少度、热型）
发病以来大便正常吗？
发病以来小便正常吗？
发病以来您感觉精神状况怎么样？有没有烦躁、嗜睡、大的情绪变化？
【诊治经过】
诊断 检查 检查报告带了否 药物 剂量 用法 疗效
发病以来您去看过医生吗？
医生下了什么诊断？
您做过什么检查？
检查报告带来了吗/您还记得报告显示有什么异常吗？
医生开了什么药？您这段时间有没有自行服用什么 药物？
吃了药之后有效果吗？
过渡：①您这次的发病情况我了解了，那您平时身体怎么样……
②您今天来就诊的目的我已清楚，现在还想了解一下您过去的病情，以便了解它是否和目前的疾病有没有关系。
【既往史】
既往患病情况（多少年，治疗情况） 基础疾病（高血压、高血糖、高血脂、糖尿病） 外伤手术输血史 过敏史 传染病史（肝炎、结核） 预防接种史
您平时身体什么样？
得过什么大病没有？
有没有什么慢性病？（高血压、高血糖、高血脂、糖尿病）控制的怎么样？有没有按时吃药呀？
有没有受过外伤？有没有做过手术？有没有输过血？
最近有没有吃过什么药？
有没有对什么药物、食物或者什么东西过敏？
有没有什么传染病（肝炎、结核）？
疫苗有没有正常接种？
过渡：我已经问了你许多问题，感谢你的配合，不过我还想问问你全身各个系统的情况，以免遗漏，您看看下面提到的这些症状您有没有……
【系统回顾】
呼吸——有没有咳嗽咳痰？胸痛？咯血？
循环——有没有四肢水肿？
消化——有没有腹泻？腹胀？胃痛？便秘？
泌尿——有没有尿频？尿急？尿痛？排尿困难？
造血——有没有眼花？耳鸣？鼻血？牙龈出血？
内分泌及代谢——有没有畏寒？怕热？多汗？
神经精神——有没有头痛？昏睡？失眠？视力障碍？记忆力减退？
肌肉骨骼——有没有经常抽筋？关节酸痛？肢体麻木？
过渡：接下来我们来谈谈您的一些个人情况，它们可能与一些疾病有关，您之前说您住在xxx，您是在这里出生的吗……
【个人史】
出生居住地——您是现居住地出生的吗？去过其他地方吗？有没有去过疫区？
职业——您的工作会接触到什么粉尘或有害化学物质之类的吗？平时的工作环境怎么样呀？
习惯——平时有什么不良生活习惯吗？（比如饮食、熬夜）
嗜好——您平时抽烟吗？抽多少年了？每天抽多少？平时喝酒多么？喝多少呀？
冶游史——您最近有没有过性生活史？
婚育史——您结婚了吗？伴侣身体怎么样？生过孩子吗？几个呀？孩子身体怎么样？
月经史——初潮是什么时候？量正常吗？来的时间规律吗？多长时间来一次？一次来多久？有没有痛经呀？（年老女性）绝经期？
过渡：现在我想了解一下您家族中的患病情况，您也知道，有的疾病在有血缘关系的亲属中有遗传倾向，可以先从您的父母开始吗？
【家族史】
您父母身体怎么样？
有兄弟姐妹吗？他们身体怎么样？
【总结归纳】
您的情况我已经了解了，有关您的健康您还有别的问题吗？
接下来我会为您进行体格检查，然后再和您讨论一下您的病情。
详细内容
一般项目
| 姓名 | 性别 |
|---|---|
| 年龄（出生日期） | 职业 |
| 民族 | 婚姻 |
| 籍贯（出生地） | 住址 |
| 工作单位 | 电话号码 |
| 入院日期 | 记录日期 |
| 病史叙述者 | 可靠程度 |
主诉：主要症状（体征）+持续时间
举例：
- 腹痛伴纳差、消瘦半年，腹泻4月
- 间断黑便1年余，呕血1天
- 反复胸闷3年,再发加重2天
- 发作性头痛2年
- 反复咳嗽、咳痰5年，再发1周
现病史
①起病情况与患病的时间
- 发病的时间、起病的缓急等
- 注意时间上要追溯到头
如：患者于3年前无明显诱因下出现胸闷不适；患者半年前出现餐后剑突下胀痛； 患者于今上午10时打篮球投篮时，突感右侧胸痛
②主要症状的特点
部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素
• 患者半年前出现餐后剑突下胀痛，不剧，尚能忍受，持续至餐后1-2小时，打嗝时胀痛加剧，打嗝后胀痛可缓解。
• 患者于3年前劳累后出现胸闷不适，持续时间约5-10分钟左右，休息后明显缓解。
• 患者5年前无明显诱因下出现双手掌指关节、近端指间关节肿痛，呈对称性，伴晨僵，持续时间约1小时，阴雨天明显，活动后能有所缓解。
③病因与诱因
• 病因—如外伤、中毒、感染等
• 诱因—气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等
如:患者于3年前无明显诱因下出现胸闷不适；患者半年前出现饮酒后剑突下胀痛；
患者于今上午10时打篮球投篮时，突感右侧胸痛
④病情的发展与演变
• 患病过程中主要症状的变化
• 新症状的出现
如：患者1周前工作时出现胸骨中下段隐痛不适，持续约5分钟，经休息后逐渐缓解，此后胸痛发作4次，多于工作时发生，持续数秒至数分钟不等，休息后可逐渐缓解。2小时前上楼时突发胸骨中下段压榨性剧痛，并向左肩背部放射，伴濒死感、大汗、恶心及呼吸困难，立即服用速效救心丸，30分钟后症状无明显缓解。
⑤伴随症状
• 伴随症状常常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症。
• 注意：按一般规律在某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没有出现时（阴性症状），也应记录。
• 如：腹痛伴发热、寒战—常见于急性胆道感染、腹腔脓肿、肝脓肿等
• 腹痛伴贫血、休克—常见于腹腔脏器破裂
• 腹痛伴黄疸—常见于肝胆胰疾病、溶血性贫血
• 腹痛伴血尿—常见于泌尿系统疾病（结石）
• 腹痛伴反酸、嗳气—常见于消化性溃疡或胃炎
⑥发病后诊治经过
发病后至入院前的诊治情况（包括外院）
• 诊断结论（病名）
• 检查结果
• 用药等治疗情况（药名、剂量、疗程及疗效和反应等）
• 如：……1月前症状再发到义乌市中心医院就诊，查心电图示“阵发性房颤”，超声心动图示“二、三尖瓣轻度反流，左心舒张功能减退”，予“拜阿司匹林”，“康欣”，“步长稳心颗粒” 治疗，未见明显好转。
⑦病程中的一般情况
• 包括精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重变化等
• 如：患病以来精神可，胃纳可，睡眠欠佳，小便无殊，大便每天2-3次，体重无明显改变。
⑧与本次疾病虽无密切关系，但在住院期间仍需给予治疗的其他疾病等情况，应在现病史后另起一段予以记录
既往史
①既往的健康状况
②曾患疾病史（包括传染病史）：按年月的先后顺序记录
③手术、外伤、中毒、输血史
④食物及药物过敏史（有过敏史者，应写明致敏原名称、发生时间和症状）
⑤预防接种史
如：平素健康状况良好，否认有心、肝、肾等重大脏器疾病史，否认有结核、肝炎等传染病史，无输血史，无食物、药物过敏史，无中毒史，无手术史，无外伤史，预防接种史按当地。
系统回顾
-一系列直接提问组成。
-扼要了解患者除现在所患疾病以外的其他各系统是否发生目前尚存在或已痊愈的疾病。
-每个系统询问2至4个症状，如有阳性结果，再全面深入地询问。
-现在所患疾病的系统若既往及目前无任何该系统其它疾病存在，可记录为“详见现病史”。
• 呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难、发热、盗汗等。
• 循环系统：有无心悸、心前区疼痛、咳嗽、咯血、呼吸困难、水肿、晕厥等。
• 消化系统：有无腹痛、腹泻、食欲改变、嗳气、反酸、呕吐、呕血、皮肤巩膜黄染等。
• 泌尿系统：有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿道口有无异常分泌物等。
• 造血系统：皮肤粘膜有无苍白、黄染、出血点、瘀斑、淋巴结、肝、脾肿大等。
• 内分泌系统及代谢：有无怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多尿、水肿，体重、皮肤、毛发的改变等。
• 神经精神系统：有无头痛、失眠、记忆力减退、意识障碍、瘫痪、感觉及运动异常，有无情绪改变、焦虑、抑郁、幻觉、妄想、定向力障碍等。
• 肌肉骨骼系统：有无肢体肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪，有无关节肿痛、运动障碍等。
个人史
① 社会经历：出生地；居住较长的地区和时间，有无疫区居留史（包括疫水或其他疫源接触史） 受教育程度；经济情况；业余爱好等
②职业及工作条件：有无毒物接触情况
③习惯与嗜好：尤其烟酒嗜好；起居与生活习惯、饮食的规律与质量；有无麻醉药品及毒品嗜好
④性生活史：有无不洁性生活史，有无患过性病
如：出生并生长于当地，大学文化。从事中学教师工作。否认外地久居史，否认疫水疫源接触史，否认毒物放射线接触史。吸烟20余年，每天偶有吸烟，嗜酒20余年，每天白酒半斤。否认冶游史。
婚姻史
是否结婚、结婚年龄、配偶健康情况、夫妻关系
月经史
记录方法：
初潮年龄 经期（天） 末次月经时间
月经周期（天） （或绝经年龄）
还应询问月经量、性质、有无痛经和白带情况
如：经量正常，无痛经，白带无殊。
生育史
• 妊娠次数、生育次数、人工或自然流产的次数
• 有无早产、死产、手术产、围产期感染
• 计划生育状况/措施等
• 记录格式：足-早-流-存【足月分娩数-早产数-流产/人流数-存活数】
家族史
-询问双亲、兄弟姐妹及子女的健康状况。有死亡者需写明死因及死亡年龄。
-二系三代中有无①传染病史 ②遗传性疾病史或具有遗传倾向的疾病史（如血友病、白化病、高血压、糖尿病、肿瘤、精神异常等）③有无类似疾病
如：父亲有高血压病史5年，母亲体健，有一姐体健，有一女体健。否认家族中有糖尿病、精神异常等其他遗传性疾病或遗传相关疾史，否认家族中有传染病史，家族中无类似疾病患者。
注意点：
问诊开始
▪ 营造良好的问诊环境：注意保护患者隐私，最好不要有陌生人在场
▪ 一般从礼节性交谈开始，运用得体的称呼语：自我介绍（胸牌）、讲明自己的职责
▪ 使用恰当的语言表示愿意为解除患者的病痛尽自己所能。
问诊进度
▪ 注意聆听，让患者充分陈述他认为重要的情况和感受，不打断，不替代。
▪ 允许必要的停顿（如病人回顾思索时），避免有意的沉默。
▪ 如患者的陈述离病情太远时，则客气地把病人引导到病史线索上来。
语言
• 过渡语言；
• 避免医学术语：通俗表达≠完全的“大白话”
• 引证核实：为了收集到尽可能准确的病史，有时需要引证核实患者提供的信息。
如：患者用了诊断术语，医生应通过询问当时的症状和检查等核实资料是否可靠。
一般性提问（开放式提问）常用于问诊开始
如“你今天来，有什么不舒服？” “你遇到什么麻烦了吗？” “你想从哪儿开始？”
直接提问（用于收集一些特定的有关细节）
如“你什么时候开始头痛的呢？” “头痛的位置在哪里呢？
重复提问：有时为核实资料，需多次提问，重申要点。如“你已告诉我你的大便中带血，这很重要，请再跟我讲一下你大便的情况好吗？”
▪应避免不必要的重复提问。
ㄨ诱导性提问（暗示性提问）为病人提供倾向性特定答案的提问方式，问题的措词已暗示期望的答案。 如“你的疼痛放射至左手，对吗？” “用这些药后毛病好多了吧？”
ㄨ责难性提问 如“你明知道抽烟不好，为什么还要抽呢？”
ㄨ连续提问
归纳小结
询问病史的每一部分结束时应进行归纳小结
目的：
▪ 唤起医生自己的记忆和理顺思路，以免忘记要问的问题。
▪ 让患者知道医生如何理解他的病史。
▪ 提供机会核实患者所述病情。
检查病人理解程度： 如复述用药方法等
承认经验不足
鼓励病人提问：询问者应明确地给病人机会，鼓励他提问或讨论问题。
结束语：应感谢病人的合作/与患者或家属简单讨论病情/说明下一步计划，对患者的要求
评分标准
1.检查者介绍自己的姓名、职务及职责。（3分）
2.检查者询问病人的一般项目（姓名、性别、年龄等）。（3分）
3.主要发病症状及发病时间。（6分）
4.病因与诱因。（4分）
5.主要症状的特点（部位、性质、持续时间、程度、加重或缓解的因素）。（8分）
6.病情的发展与演变。（4分）
7.阴性及阳性的伴随症状及特点。（4分）
8.诊治经过。（4分）
9.病程中的一般情况（食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变等）。（4分）
10.询问过去的健康状况。（4分）
11.询问预防接种及传染病史。（4分）
12.询问药物及其他过敏史。（4分）
13.询问手术、外伤、输血史。（4分）
14.询问系统回顾。（略）
15.询问个人史（出生地及居留地，生活习惯及烟酒等嗜好，职业和工作条件）。（6分）
16.询问婚姻史、月经史、生育史。（4分）
17.询问家族史。（3分）
18. 衣冠整洁。（2分）
19. 态度友好，有人文关怀。（2分）
20. 尊重病人，获得病人的信任，使病人感到温暖。（2分）
21. 询问者注意聆听，不轻易打断病人说话。（2分）
22. 引证核实病人提供的信息。（2分）
23. 按问诊顺序系统提问。（3分）
24. 主要症状详细询问。（3分）
25. 少有重复性提问。（3分）
26. 无诱导性提问。（3分）
27. 不用医学名词或术语提问，如果使用术语，应向病人解释。（3分）
28. 使用过渡语言。（3分）
29. 问诊应用结束语。（3分）
伴随症状
发热
寒战
结膜充血
单纯疱疹
淋巴结肿大
肝脾肿大
出血
关节肿痛
皮疹
昏迷
咳嗽咳痰
发热、胸痛、咯血、浓痰
呼困、哮鸣音、杵状指
尿频尿急尿痛
血尿+午后低热+盗汗
尿频+多饮多尿口渴，无尿急尿痛
无痛性血尿
老年男性，排尿困难
尿流突然中断