Clinical Training
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体格检查
胸腔穿刺 25/11/03
1.核对患者信息，解释操作、风险，排除禁忌证，签署知情同意，告知穿刺过程中的注意事项
2.操作者手消毒，戴口罩帽子，测量患者生命体征，协助患者摆放正确体位(坐位、半卧位)
3.准备胸穿包、消毒物品、麻醉药等
1.定位准确:结合影像学及查体叩诊实音最明显处，通常肩胛下角线第7-8肋间，腋中线第6-7肋间，标记穿刺点
2.规范消毒:用无菌棉签蘸取碘伏(棉签从瓶口伸入蘸取碘伏液后，尽量不接触瓶口，头端朝下取出，每次2-3根)，以标记点为圆心，由内而外画圈，不能留有空白，消毒三遍，每次范围小于上一次,最后一遍消毒直径不小于15cm(不能小于洞巾所示的圆孔的范围，否则消毒无效，不得分)
3.正确打开穿刺包(单层:一角:双层:三角)，正确佩戴无菌手套，按无菌原则完整打开穿刺包,
4.铺巾，助手协助固定巾单
1.检查穿刺针的气密性、通畅性、有无倒钩倒刺，止血钳夹闭穿刺针或关闭开关备用
2.麻醉:在助手的配合下核对麻醉药名称、浓度、有效期，并抽取麻醉药约2mL，排出空气。在标记点下一肋上缘进针，先斜45度进针在皮下注射形成皮丘，再垂直于皮面缓慢进针，边进针，边回抽，(回抽无血)边注射麻醉药逐层麻醉皮肤、皮下组织至抽取到胸腔积液后拔出麻醉针，纱布轻压
3.选择合适穿刺针，左手固定皮肤，右手持针，沿标记点下一肋的上缘垂直缓慢刺入
4.突破感后停止进针，固定穿刺针，助手连接注射器，打开开关抽液
5.抽液速度、量(首次<600ml，以后每次<1000mL，诊断性50-100ml)标本送检(送检常规、生化、病原学、细胞学等，注意第一管不送常规)
6.操作中密切观察患者反应，有无剧咳、胸痛等(此处给分太少)
1.拔针，消毒，覆盖敷料
2.交代患者注意事项，观察有无不适，复测生命体征
3.记录量、性状，标本送检，用物处理
腹腔穿刺 25/11/03
1.核对患者信息，解释操作、风险，排除禁忌证，签署知情同意，告知患者注意事项
2.操作者手消毒，戴口罩帽子，测量患者生命体征，嘱患者排空膀胱，体格检查:移动性浊音，测量腹围，体位正确(平卧、半卧、侧卧)
3.准备腹穿包、消毒物品、麻醉药、多头腹带等，有需要的患者放置多头腹带
1.定位准确:通常左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，或脐与耻骨联合上缘连线中点上方1cm，向左或向右1.5cm。马克笔标记穿刺点
2.规范消毒:用无菌棉签蘸取碘伏(棉签从瓶口伸入蘸取碘伏液后，尽量不接触瓶口，头端朝下取出，每次2-3根)，以标记点为圆心，由内而外画圈，不能留有空白，消毒三遍，每次范围小于上一次,最后一遍消毒直径不小于15cm，(不能小于洞巾所示的圆孔的范围，否则消毒无效，不得分)
3.正确打开穿刺包(单层:一角;双层:三角)，正确佩无菌手套，按无菌原则完整打开穿刺包
4.铺巾
1.检查穿刺针通畅性、气密性、倒钩倒刺，夹闭穿刺针备用
2.麻醉:在助手的配合下核对麻醉药名称、浓度、有效期，并抽取麻醉药约2mL，排出空气。左手绷紧皮肤，先斜45度进针在皮下注射形成皮丘，再垂直于皮面缓慢进针，边进针，边回抽，(回抽无血)边注射麻醉药，逐层麻醉皮肤、皮下组织至抽取到腹腔积液后拔出麻醉针，纱布轻压
3.左手固定皮肤，右手持针垂直刺入(大量腹水使用Z字进针法)，，抵抗感消失即进入腹腔
4.固定穿刺针，助手戴无菌手套连接注射器抽液
5.抽液量控制(诊断性50-100ml，放液首次<1000mL，以后每次<3000ml/次)，标本送检(送检常规、生化、病原学、细胞学等，注意第一管不送常规)
6.操作中观察患者反应(心率、血压、面色)
1.拔针，消毒，覆盖敷料，胶布固定，束多头腹带
2.交代患者注意事项，观察有无不适，复测生命体征
3.记录量、性状，标本送检，用物处理
清创术 25/10/30
1.着装整洁(口述洗手、戴帽、口罩)
2.核对患者信息，确认生命体征平稳后，解释操作目的，取得配合，签署知情同意书
3.评估伤口情况，确认无大出血、无异物残留或危及生命情况存在
4.准备清创包、消毒液、生理盐水、局麻药等物品，确认物品齐全且在有效期范围内可用
5.摆好患者体位，充分暴露伤口，垫一次性中单
1.再次洗手
2.初步清洗:无菌纱布覆盖伤口，松节油刷洗伤口周围油污，冲洗干净，更换无菌软刷，用肥皂液刷洗伤口皮肤，清水冲洗，重复2-3次:更换无菌手套，移除伤口内明显较大的、易于移除的异物，然后依次以生理盐水、双氧水、生理盐水冲洗伤口，伤口有泡沫溢出，伤口最后一次冲洗液体必须为生理盐水
3.伤口消毒:根据伤口类型选择消毒方式，清洁伤口由内向外消毒，污染伤口由外向内消毒，消毒共3遍，后一遍消毒范围略小于前一遍，最后一遍消毒范围至少大于伤口周围15公分
4.铺无菌洞巾，检查并抽2%利多卡因，切口周围局部浸润麻醉，注射时有回抽动作
5.从外向内逐层检查伤口，修剪皮缘，探查有无异物残留或坏死组织。探查肌
肉和肌腱、血管、神经和骨头
6.再次生理盐水和双氧水交替冲洗伤口，待伤口呈现泡沫后，无菌生理盐水冲净
7.更换手术器械、手套
8.根据伤口情况选择一期缝合或者是伤口引流(若为一期缝合，逐层缝合，圆针缝合皮下组织以及筋膜层，再次消毒伤口周围，换用三角针间断缝合皮肤缝合完成后再次消毒伤口周围，覆盖无菌敷料:若为伤口引流，再次消毒伤口周围，放置引流物后，覆盖无菌敷料)
1.正确处理操作后物品，垃圾分类处理，告知患者注意事项，如每日换药，若敷料渗透则需立即换药;酌情合理使用抗生素，注射破伤风抗毒素:有不适立刻就诊
2.无菌观念强。操作熟练，动作轻柔
1.操作中随时观察患者反应，询问感受
脓肿切开术 25/10/30
1.着装整洁(口述洗手、戴帽、口罩)
2.核对患者信息，解释操作(告知疼痛、需切开)，签署知情同意，核对超声和抽血检查结果
3.评估脓肿，有波动感，皮肤无破溃
4. 准备切开包、麻醉药、引流条、收集脓液容器
1.摆好患者体位，暴露手术部位，标记切口
2.常规消毒、铺巾(由外向内消毒，如果学生口述局部皮肤完好无破损由内向外消毒不扣分)
3.局部浸润麻醉方法正确:先在手术切口线一端进针，注药后形成皮丘;拔针，在第一个皮丘边缘再进针，注药形成第二个皮丘:重复，形成皮丘带:经皮丘向皮下组织注射局麻药，即可切开皮肤和皮下组织
4.用注射器在波动最明显处试抽脓液，送检
5.用尖刀片在波动最明显处反挑切开皮肤，然后刀刃向下，从刺入部位向下切开剩余标记切口，排出脓液
6.用手指或血管钳探查脓腔，分离间隔
7.冲洗切口，放置引流条(凡士林纱条或橡皮条)，末端留于口外
1.覆盖无菌敷料，胶布固定
2.整理用物，污物处理，洗手，记录
1.操作中与患者沟通，缓解紧张
2.详细交代术后护理、换药事宜
血压(袖带加压法)测量
- 口述检测前应休息5 ~ 10min。
- 医师将血压计汞柱开关打开，汞柱凸面水平应在零点。
- 病人体位：可取仰卧位或坐位，肘部和血压计应与心脏同一水平。
- 将血压计袖带缚于上臂：气囊中部应对准肱动脉，袖带松紧以恰能放进一个手指为宜，袖带下缘应距肘窝横纹上2 ~ 3cm。
- 安放听诊器体件：将听诊器膜型体件置于肘窝部、肱二头肌腱内侧的肱动脉搏动处，轻压之。
- 口述体件不应塞于袖带与上臂之间。
- 袖带气囊充气：应同时听诊肱动脉搏动音，观察汞柱上升高度。待肱动脉搏动音消失后，再升高20 ~ 30mmHg。
- 气囊放气：松开气球上的放气旋钮使气囊缓慢放气，同时医师应水平注视缓慢下降的汞柱凸面水平，下降速度为每秒2 ~ 4mmHg为宜，心率慢下降速度应慢。
- 确定血压数值：下降过程中听到第一声响为收缩压，声音消失为舒张压。
- 关闭血压计：血压检测完毕，将气囊排气，卷好气袖并平整地放入血压计中。使玻璃管中汞柱完全进人水银槽后，关闭汞柱开关和血压计。
检查上睑结膜
- 嘱受检者向下看。
- 检查者右手食指、拇指捏住左上睑中部下缘。
- 轻轻向下牵拉。
- 食指压迫睑板上缘，配合拇指向上捻转。观察睑结膜颜色，有无充血、水肿、滤泡增生等。
- 提起上睑中部的边缘，使眼睑翻转复原。
直接对光反射
- 令患者眼向前看。
- 遮右眼。
- 光源自侧方迅速照射左侧瞳孔。
- 观察左侧瞳孔是否缩小，为直接对光反射。
- 同法检查右侧瞳孔的直接对光反射。
间接对光反射
- 令患者眼向前看。
- 用手隔开双眼。
- 用光源直接照射左侧瞳孔。
- 观察右侧瞳孔是否缩小，为间接对光反射。
- 同法检查右侧瞳孔的间接对光反射。
眼球运动
- 检查者置目标物（棉签或手指尖）于受检者眼前30 ~ 40㎝处。
- 瞩患者固定头部。
- 眼球随目标向左→ 右→ 上→ 下→ 左上→ 左下→ 右上→ 右下8个方向移动。
- 检查每个方向均从中位开始。
- 观察患者有无运动障碍和震颤。
集合反射
- 嘱受检者注视目标物（通常为检查者竖立的食指）。
- 右手食指自1m外。
- 匀速移向患者眼前5~10cm处。
- 观察双侧瞳孔是否缩小。
- 观察两侧眼球是否内向聚合。
角膜反射
- 检查时让患者注视一侧上外方。
- 用右于拿棉签。
- 用细毛尖端从侧方轻轻触及对侧角膜的外侧缘。
- 观察两侧眼睑是否立即闭合。
- 用“存在”、“消失”记录之。
鼻窦检查
- 口述包括触压双侧额窦、筛窦、上颌窦。
- 用双手固定于病人的两颞部。
- 将拇指置于眼眶上缘内侧同时向后按压额窦。
- 询问有无压痛，两侧有无差别。
- 将手下移，双手固定病人两侧耳后。
- 双手拇指分别置于鼻根部与眼内眦之间向后方按压筛窦。
- 询问有无压痛，两侧有无差别。
- 双手固定病人两侧耳后。
- 将拇指分别置于左右颧部向后按压上颌窦。
- 询问有无压痛，并比较两侧有无区别。
扁桃体检查
- 嘱患者张大口并发“a”音。
- 手持压舌板的后1/3。
- 在舌前2/3与舌后1/3交界处迅速下压。
- 借助手电观察扁桃体，注意有无粘膜充血、红肿、淋巴滤泡增生。
- 对增大的扁桃体须分度，并注意有无分泌物。
头颈部淋巴结触诊
- 触诊手法：滑动触诊，由浅入深，松弛被检侧。
- 检查顺序：耳前→ 耳后（乳突）→ 枕部→ 颌下→ 颏下→ 颈前三角→ 颈后三角→ 锁骨上窝。
- 用双手指滑动触诊耳前、耳后淋巴结。
- 请受检者将头转向右侧，用右手指触诊枕骨下区的枕后淋巴结。
- 请受检者头稍低向左侧，检查者左手扶住头部，右手指尖触摸左颌下淋巴结；然后让受检者头稍低向右侧，左手指尖触摸右颌下淋巴结。
- 请受检者头部稍向前屈，触摸颏下淋巴结。
- 翻掌，用双手指在颈前三角区，沿胸锁乳突肌前缘触诊。
- 用双手指尖在颈后三角区沿斜方肌前缘和胸锁乳突肌后缘触诊。
- 请受检者头部稍向前屈，用双手指尖在锁骨上窝内由浅部逐渐触摸至深部，检查锁骨上淋巴结。
- 注意点：部位、大小、数目、硬度、压痛、粘连、有无红肿、疤痕、瘘管等。
甲状腺触诊
- 触诊原则：滑动触诊，并请患者配合做吞咽动作。
- 峡部：右手拇指自胸骨上切迹向上触摸（前部触诊）；或右手食指、中指自胸骨上切迹向上触摸（后部触诊）
- 左、右叶：左手拇指自甲状软骨下气管右侧向左侧轻推，右手食指、中指和环指自左胸锁乳突肌后缘向前轻推（前部触诊）；或右手食指、中指和环指自甲状软骨下气管右侧向左侧轻推，左手拇指自左胸锁乳突肌后缘向前轻推（后部触诊）。
- 右手拇指在气管旁，以拇指滑动来确定甲状腺的轮廓大小及表面情况，有无肿块和震颤（前部触诊）；或左手食指、中指和环指在气管旁滑动来确定甲状腺的轮廓大小及表面情况，有无肿块和震颤（后部触诊）。
- 同法检查右叶。
气管触诊
- 检查时让患者取舒适坐位或仰卧位。
- 使颈部处于自然正中位置。
- 医师将食指与环指分别置于胸锁关节上。
- 然后将中指置于气管之上，或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙。
- 观察中指是否在食指与环指之间，或根据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。
甲状腺听诊
- 若甲状腺肿大，须将听诊器放在肿大的甲状腺上。
- 注意有无连续性静脉“嗡鸣音”或收缩期动脉杂音。
腋窝淋巴结触诊
- 先检查左侧。
- 检查者左手扶被检查者的左前臂，屈肘外展抬高约45°。
- 右手指并拢，掌面贴近胸壁向上直达腋窝顶部。
- 手臂放下靠拢身体。
- 由浅入深滑动触诊腋窝顶部。
- 然后依次触诊腋窝后壁、内侧壁、前壁。
- 触诊腋窝前壁时，注意拇指和四指的配合。
- 再翻掌向外，触诊腋窝外侧壁。
- 换手同法触诊右侧。
- 注意点：部位、大小、数目、硬度、压痛、粘连、有无红肿、疤痕、瘘管等。
乳房检查
- 由健侧至患侧。
- 方向为外上→ 外下→ 内下→ 内上→ 乳头。
- 由浅入深，旋转滑动触诊，以触及肋骨而不引起疼痛为度。
- 注意有无红肿热痛和包块。
- 检查乳头、乳晕，用拇指和食指同时轻压乳头两侧对称部位，注意有无硬结、分泌物。
胸廓扩张度触诊（前胸部）
- 两手掌及伸展的手指置于胸廓前下部的对称位置。
- 左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突。
- 拇指间距2cm。
- 嘱被检者做深呼吸，比较双手移动度是否一致。
胸廓扩张度触诊（后背部）
- 双手拇指在第10肋水平。
- 两拇指间距2cm。
- 对称地将手掌置于背部两侧。
- 两手向脊柱方向推挤，使皮肤松驰致大拇指掌侧缘平行。
- 嘱被检者做深呼吸，比较两侧呼吸动度是否—致。
语音震颤
- 前胸部：双手掌置于被检者胸部对称位置。
- 嘱被检者以同等强度发“yi”长音。
- 并双手交换检查，以排除双手感觉的误差。
- 检查上、中、下三个部位，比较两侧相应部位。
- 注意有无增强或减弱。
- 后背部：两手掌置于肩胛下区对称部位。
- 请被检者发“yi”音。
- 然后两手交换检查一次。
- 比较两侧是否相等。
- 注意有无增强或减弱。
肺下界叩诊
- 被检者平静呼吸。
- 前胸部：按右锁骨中线、左腋中线、右腋中线顺序叩三条。
- 检查者板指贴于肋间隙。
- 自上而下，由清音叩到绝对浊音时翻转板指。
- 取板指中部作标记。
- 计数肋间隙并记录。
- 后背部：按左肩胛线、右肩胛线顺序叩两条。
- 沿肩胛线自上而下，由清音叩到浊音时翻转板指。
- 取板指中部作标记。
- 计数肋间隙并记录。
叩诊肩胛线上肺下界和肺下界移动度
- 确定肩胛线：可请被检者上臂自然下垂贴于胸侧壁，检查者握其肘，稍作内收外展动作，另一手触摸肩胛下角。
- 嘱被检者正常呼吸。
- 沿肩胛线自上而下，叩出平静呼吸时的肺下界。
- 翻转板指，在其中点作一标记。
- 请被检者深吸气后屏住呼吸，迅速自肩胛下角而下叩至浊音界。
- 翻转板指，在其中点作一标记。
- 恢复平静呼吸。
- 再嘱被检者深呼气后屏气，迅速自肩胛下角而下叩至浊音界。
- 翻转扳指，再作标记。
- 嘱被检者恢复正常呼吸，用直尺测量上、下两个标记间的距离并记录。
肺部听诊
- 前胸部：按锁骨中线、腋前线、腋中线三条线。
- 上、中、下各三个部位，左右对称，共18个听诊区。
- 必要时做深呼吸动作，比较两侧呼吸音有无异常变化，有无附加音(干、湿罗音)。
- 后背部：肩胛间区脊柱上下左右四个部位，腋后线、肩胛线上下左右八个部位，共12个听诊区。
- 双侧对照听诊，注意呼吸音是否正常，有无干、湿罗音。
听诊语音共振及胸膜摩擦音
- 前胸部：被检者以一般的声音强度重复发“yi”长音。
- 取上、中、下三个部位。
- 两侧对照。
- 注意有无增强或减弱。
- 后背部：嘱被检者发“yi’长音。
- 在肩胛间区脊柱两侧和肩胛下区左右共四点。
- 比较两侧有无增强或减弱。
- 胸膜摩擦音：嘱被检者深吸气。
- 于前下侧胸壁听诊。
- 两侧对照。
触诊心尖搏动
- 手掌置于心前区。
- 注意心尖搏动的位置和有无震颤。
- 右手食指和中指并拢，用指腹确定心尖搏动的位置、范围，有无弥散、抬举性搏动
- 注意有无心前区异常搏动(包括剑下)。
心脏震颤触诊
- 用手掌在各瓣膜听诊区和胸骨左缘触诊。
- 触诊顺序：心尖区（心尖搏动最强处）、肺动脉瓣区(胸骨左缘第2肋间)、主动脉瓣区(胸骨右缘第2肋间)、主动脉瓣第二听诊区(胸骨左缘第3肋间)、三尖瓣区(胸骨左缘第4、5肋间)。
- 必要时用手掌小鱼际确定震颤的具体位置，判定收缩期还是舒张期。
- 同时注意有无心包摩擦感(位于胸骨左缘第四肋间)。
叩诊心脏相对浊音界
- 口述采用间接叩诊法，仰卧位板指与肋间隙平行，坐位时板指与肋间隙垂直。
- 先叩左界：从心尖搏动最强点外2 ~ 3cm处开始，沿肋间隙由外向内。
- 在由清音变为相对浊音处翻转板指，在板指中点处作标记。
- 如此自下而上叩至第2肋间（通过胸骨角确定第二肋间）。
- 再叩右界：沿右锁骨中线自上而下，叩至相对浊音为肝上界。
- 从其上一肋间由外向内叩至浊音界。
- 自下而上叩至第2肋间（通过胸骨角确定第二肋间），分别作标记。
- 口述女性心浊音界叩诊，记录相对浊音界时，要让乳房弹回。
- 标出前正中线、左锁骨中线。
- 测量：用两把直尺测量各标记点至前正中线垂直距离及左锁骨中线至前正中线距离。
心脏听诊
- 先听心尖搏动最强处。
- 听诊心率(1min)、心律、心音(强度改变、心音分裂、额外心音)、杂音。
- 然后依次听诊肺动脉瓣区(胸骨左缘第2肋间)、主动脉瓣区(胸骨右缘第2肋间)、主动脉瓣第二听诊区(胸骨左缘第3肋间)、三尖瓣区(胸骨左缘第4、5肋间)。
- 在胸骨左缘3、4肋间听诊心包摩擦音。
肋脊点、肋腰点压痛和肾区叩击痛检查
- 肋脊点：用双手拇指按压背部第12肋与脊柱夹角的顶点，同时询问被检者有无疼痛。
- 肋腰点：用双手拇指按压背部第12肋与腰肌外缘的夹角顶点，同时询问被检者有无疼痛。
- 肾区叩击痛：用左手掌平放在左肋脊角处，右手握拳用轻到中等的力量叩击左手背，询问有无疼痛。同法检查右侧。
腹部触诊
- 请被检者屈髋屈膝，使腹肌松驰。
- 腹部浅触诊：一般自左下腹开始滑行触诊。
- 沿逆时针方向移动。
- 同时观察被检者的反应和表情。
- 注意腹壁紧张度、抵抗感、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁上的肿块。
- 用手指尖深压McBurney点(脐与右髂前上棘连线中、外1/3交界处)，停留片刻后突然将手抬起，以检查有无反跳痛。
- 腹部深触诊：左手与右手重叠，并拢的手指末端逐渐加压触摸深部脏器。
- —般自左下腹开始。
- 按逆时针方向进行。
- 如触及包块，需注意其位置、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度及与腹壁的关系。
肝脏双手触诊
- 检查者左手托住被检查者右背部，拇指张开置于右季肋部，触诊时左手向前推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制右下胸扩张。
- 嘱被检者张口作腹式呼吸。
- 右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右骼窝。
- 沿右锁骨中线。
- 患者呼气时手指压向腹深部，吸气时手指向前迎触下移的肝缘。
- 如此反复进行中，手指逐渐向肋缘滑行移动，直至触及肝缘或肋缘。
- 注意吸气时手指上抬的速度要落后于腹壁的抬起。
- 然后在前正中线触诊肝脏。
- —般从脐部开始，自下向上滑行移动，与呼吸运动配合。
- 触及肝脏除测量肝脏的大小外，还应注意其质地、表面、边缘、压痛、搏动感等。
脾脏触诊
- 左于掌置于被检者左腰部第7 ~ 10肋处。
- 右手掌自脐部开始。
- 两手配合，随呼吸运动深部滑行向肋弓方向触诊直至触及脾缘或左肋缘。
- 如触诊不满意，可嘱被检者右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲再作触诊。
- 如有肿大，测量AB线、AC线和DE线。
墨菲氏征
- 患者取仰卧位，两腿屈起稍分开。
- 检查者以左手掌平放于被检者右季肋区下部，用拇指勾压右侧腹直肌外缘与肋弓交界处，其余四指与肋骨交叉。
- 嘱被检者作深呼吸。
- 同时注意其面部表情，询问有无疼痛。
- 因疼痛而突然终止吸气动作为阳性。
肾脏和尿路疾病压痛点
- 季肋点：两侧肋弓第10肋下缘偏内。
- 上输尿管点：脐水平腹直肌外缘。
- 中输尿管点：髂前上棘水平腹直肌外缘。
- 询问有无压痛，两侧有无区别。
肝区叩击痛
- 左手掌平放于右季肋区。
- 右手握拳用轻到中等力量叩击左手背。
- 询问叩击时有无疼痛。
液波震颤
- 左手掌轻贴被检者右侧腹壁。
- 右手四指并拢屈曲。
- 用指腹部叩击左侧腹壁。
- 如左手掌有波动感，为排除腹壁本身振动的传导，请被检者或助手用右手掌尺侧缘压在脐部正中线上重新检查。
- 同法检查对侧腹壁。
振水音
- 检查时患者仰卧。
- 医师以一耳凑近上腹部，或将听诊器膜式体件置于上腹部。
- 同时以冲击触诊法振动胃部，即可听到气、液撞击的声音。
叩诊移动性浊音
- 从脐部开始，沿脐水平线向左侧方向移动行间接叩诊。
- 叩及浊音时，板指位置固定。
- 嘱被检者右侧卧位。
- 稍停片刻，重新叩诊该处。
- 口述听取音调是否变为鼓音。
- 然后向右侧移动叩诊，直达浊音区。
- 叩诊板指固定位置。
- 嘱被检者向左侧翻身180°呈左侧卧位。
- 停留片刻后再次叩诊。
- 口述如出现浊音区随体位移动而变动的现象则为阳性。
听诊肠鸣音
- 右下腹听诊肠鸣音(1分钟)。
触诊腹股沟淋巴结、股动脉搏动
- 滑动触诊两侧腹股沟淋巴结，由浅入深。
- 触诊两侧股动脉搏动。
腹壁反射
- 用棉签钝头沿肋弓下由外向内轻划刺激腹壁，先左后右，两侧对比。
- 用棉签钝头沿脐水平由外向内轻划刺激腹壁，先左后右，两侧对比。
- 用棉签钝头沿腹股沟由外向内轻划刺激腹壁，先左后右，两侧对比。
上肢皮肤弹性
- 用食指和中指捏起上臂内侧肘上3 ~ 4cm处皮肤，数秒后放开。
- 正常人迅速恢复，如平复缓慢，提示皮肤弹性差。
触诊滑车上淋巴结
- 左侧：用左手托被检者左前臂并屈肘90°，以右手小指固定在被检者的肱骨内上髁。
- 右手食指、中指、环指并拢，在其上2 ~ 3cm的肱二、三头肌的肌间沟内，纵行、横行滑动触摸。
- 右侧：用右手托被检者右前臂并屈肘90°，以左手小指固定在被检者的肱骨内上髁。
- 左手食指、中指、环指并拢，在其上2 ~ 3cm的肱二、三头肌的肌间沟内，纵行、横行滑动触摸。
- 注意点：部位、大小、数目、硬度、压痛、粘连、有无红肿、疤痕、瘘管等。
肱二头肌反射
- 左侧：左手托被检者屈曲的肘部，将左手大拇指置于肱二头肌肌腱上。
- 然后用叩诊锤叩击左手拇指甲，观察左前臂的屈曲动作。
- 右侧：右手托被检者屈曲的肘部，将右手大拇指置于肱二头肌肌腱上。
- 然后用叩诊锤叩击右手拇指甲，观察右前臂的屈曲动作。
肱三头肌反射
- 左侧：左手托被检者屈曲的肘部。
- 用叩诊锤直接叩诊左侧鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱，观察左前臂的伸展运动。
- 右侧：右手托被检者屈曲的肘部。
- 用叩诊锤直接叩诊右侧鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱，观察右前臂的伸展运动。
桡骨膜反射
- 患者取坐位，两上臂半屈放松，检查者用左手握住患者两手；卧位的患者两手半屈置于腹部。
- 检查者以叩诊锤分别叩击两侧桡骨茎突。
- 正常的反应为肘关节屈曲、旋前和手指屈曲。
Hoffmann征检查
- 左手握被检者腕关节上方。
- 右手以中指和食指夹持被检者中指，稍向上提，使腕部处于过伸位。
- 然后用拇指迅速弹刮被检者中指指甲。
- 如其余四指有轻微的掌屈动作，则为阳性。
- 先左后右，两侧对比。
膝反射
- 坐位检查时，患者坐于床沿，双小腿自然悬挂；卧位时患者仰卧，检查者以左手托起患
者膝部使其稍屈。 - 然后用叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌肌腱，观察小腿的伸展动作。
- 先左后右，两侧对比。
跟腱反射
- 取坐位检查时，患者双足自然下垂，检查者以左手托住足底向上背屈足部，使跟腱处于
半牵张位；卧位的患者双下肢髋、膝关节稍屈并外旋外展位，用左手托被检者足掌，使足呈过伸位。 - 检查者右手用叩诊锤轻叩跟腱，观察足向跖面屈曲运动。
- 先左后右，两侧对比。
Babinski征
- 嘱被检者仰卧，髋及膝关节伸直。
- 以手持被检者踝部，用叩诊锤柄或钝头棉签沿足底外侧缘，由后向前划至小趾趾掌关节处再转向大拇趾侧。
- 正常表现为足趾跖屈(即跖反射)。
- 阳性表现为拇趾缓缓背伸，其它四趾呈扇形展开。
- 先左后右，两侧对比。
Chaddock征
- 用棉签在外踝的下方由后向前划至跖趾关节处为止。
- 阳性表现为拇趾缓缓背伸，其它四趾呈扇形展开。
- 先左后右，两侧对比。
Oppenheim征
- 用拇指和中指或食指和中指沿被检者胫骨前缘用力由上向下滑压。
- 阳性表现为拇趾缓缓背伸，其它四趾呈扇形展开。
- 先左后右，两侧对比。
Gordon征
- 检查者左手将膝部稍抬起。
- 右手拇指及其它四指分置于腓肠肌部位。
- 然后用适度力量捏压。
- 阳性表现为拇趾缓缓背伸，其它四趾呈扇形展开。
- 先左后右，两侧对比。
测试颈项强直、Brudzinski征
- 去枕平卧。
- 下肢自然伸直。
- 颈部放松。
- 左手托住被检者枕部。
- 右手放在其胸前。
- 左手使被检者头部前屈做被动屈颈动作。
- 测试颈肌抵抗力，观察有无颈项强直。
- 再次快速屈颈。
- 观察两膝关节和髋关节的活动。
- 口述两膝关节和髋关节如有屈曲为Brudzinski征阳性。
Kernig征检查
- 先使被检者左侧髋、膝关节屈曲成直角。
- 检查者左手置于被检者左膝关节上。
- 右手置左踝部并抬高小腿
- 阳性者伸膝受限，伴有疼痛，对侧膝关节屈曲。
- 先左后右，两侧对比。
病例分析总结
📋 目录结构
一、呼吸系统（9个疾病）
| 序号 | 疾病 | 核心诊断公式 |
|---|---|---|
| 1 | 慢性阻塞性肺疾病(COPD) | 老年人(吸烟史)+咳痰喘+桶状胸+FEV1/FVC%<70% |
| 2 | 支气管哮喘 | 阵发性喘息+听诊哮鸣音+过敏史 |
| 3 | 支气管扩张 | 童年麻疹/百日咳病史+咳嗽+脓痰+咯血 |
| 4 | 肺炎 | 大叶性:成人+受凉+高热+铁锈色痰；克雷伯:砖红色痰+X线空洞；支原体:儿童+干咳+关节疼+抗生素无效；支气管肺炎:婴幼儿+发热+呼吸困难；金葡菌:高热+胸痛+脓血痰 |
| 5 | 肺结核 | 青壮年+咯血+午后低热+夜间盗汗+抗生素无效 |
| 6 | 肺癌 | 中老年人+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦+X线毛刺 |
| 7 | 呼吸衰竭 | 慢性肺部疾病病史+发绀+血气分析指标 |
| 8 | 血胸气胸张力性气胸 | 胸外伤史+广泛皮下气肿(握雪感)+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失 |
| 9 | 肋骨骨折 | 胸外伤史+骨擦音 |
详细内容结构（每个疾病包含）：
- 诊断公式
- 诊断依据（1-4条）
- 鉴别诊断（2-4个）
- 进一步检查（2-4项）
- 治疗原则（2-5条）
二、心血管系统（6个疾病）
| 序号 | 疾病 | 核心诊断公式 |
|---|---|---|
| 1 | 心衰 | 左心衰:粉红色泡沫痰+呼吸困难(夜间不能平卧/端坐呼吸)；右心衰:颈静脉怒张+双下肢水肿+肝大 |
| 2 | 心律失常 | 房颤:心律绝对不等+脉短绌+f波+第一心音强弱不等；室上速:160-250次/分；室速:连续3次宽大畸形QRS波 |
| 3 | 冠心病 | 心绞痛:<30分钟,ST段下移；心梗:>30分钟,ST段弓背向上抬高+大汗+濒死感 |
| 4 | 高血压 | 分级:1级140-159/90-99,2级160-179/100-109,3级≥180/≥110 |
| 5 | 心脏瓣膜病 | 二狭:呼吸困难+隆隆样杂音+梨形心；主闭:Austin Flint杂音+周围血管征(水冲脉/Musset征/Duroziez征) |
| 6 | 结核性心包炎 | 结核+心包积液体征(心前区痛+呼吸困难+上腹胀+下肢浮肿) |
特殊内容：
- 心梗定位：V1-6广泛前壁、V1-3前间壁、II/III/aVF下壁等
- Killip分级：I-IV级（从无心衰到心源性休克）
- 高血压危险分层：低危、中危、高危、很高危
三、消化系统（19个疾病）
| 类别 | 疾病 | 核心诊断公式 |
|---|---|---|
| 食管 | 胃食管反流病 | 反酸+胸骨后烧灼感+胃镜下红色条样糜烂带 |
| 食管癌 | 进行性吞咽困难+胸骨后烧灼样疼痛 | |
| 胃 | 胃炎 | 饮食不洁/刺激物+上腹痛腹胀恶心呕吐 |
| 胃溃疡 | 慢性规律性上腹痛(饱餐后痛)+呕血黑便 | |
| 十二指肠溃疡 | 饥饿时痛/夜间痛+呕血黑便 | |
| 胃癌 | 老年人+黑便+龛影+消瘦+左锁骨上淋巴结肿大 | |
| 肠道 | 消化性溃疡穿孔 | 突发剧烈腹痛+腹膜炎体征+膈下游离气体 |
| 消化道穿孔 | 溃疡病史+突发上腹部剧痛+腹膜刺激征 | |
| 肠梗阻 | 腹痛+吐+胀+闭+X线(香蕉/液平) | |
| 结肠癌/直肠癌 | 老年人+消瘦+排便习惯改变+CEA+腹部肿块 | |
| 肠结核 | 结核+腹部症状(腹痛腹泻右下腹肿块) | |
| 结核性腹膜炎 | 结核+腹部炎症(腹痛腹泻腹壁柔韧感) | |
| 溃疡性结肠炎 | 左下腹痛+粘液脓血便+抗生素无效 | |
| 肝胆 | 肝硬化 | 肝炎病史+门脉高压(脾大+腹水+蜘蛛痣)+肝脏缩小 |
| 肝癌 | 肝炎病史+肝区疼痛+AFP升高+肝大质硬 | |
| 胆石症 | 阵发性右上腹绞痛+莫非征阳性+B超强回声光团 | |
| 胆囊炎 | 右上腹绞痛+莫非征阳性+恶心呕吐 | |
| 急性梗阻性化脓性胆管炎 | Charcot三联征+休克+精神症状(五联征) | |
| 胰腺 | 急性胰腺炎(水肿型) | 暴饮暴食/胆道病史+持续上腹痛+淀粉酶升高 |
| (出血坏死型) | 水肿型症状+腰腹部紫斑+洗肉水样腹水+血糖高+血钙低 |
四、泌尿系统（6个疾病）
| 序号 | 疾病 | 核心诊断公式 |
|---|---|---|
| 1 | 急性肾小球肾炎 | 眼睑/颜面水肿+青少年+链球菌感染史+C3下降+血尿蛋白尿高血压 |
| 2 | 慢性肾小球肾炎 | 急性肾小球肾炎+病史1年以上 |
| 3 | 尿路感染 | 肾盂肾炎:女性+腰痛+发热+脓尿；下尿路感染:已婚女性+发热+膀胱刺激征 |
| 4 | 尿路结石 | 活动后血尿+腰部绞痛+B超/X线 |
| 5 | 前列腺增生 | 老年人+尿频+进行性排尿困难 |
| 6 | 慢性肾衰 | 多年肾炎病史+血尿蛋白尿高血压+血肌酐升高(代偿期133/失代偿期442/衰竭期707) |
五、女性生殖系统（6个疾病）
| 序号 | 疾病 | 核心诊断公式 |
|---|---|---|
| 1 | 异位妊娠 | 停经史+剧烈腹痛+腹部包块+阴道出血+宫颈举痛 |
| 2 | 急性盆腔炎 | 下腹剧痛(宫颈举痛)+发热+阴道分泌物增多 |
| 3 | 宫颈癌 | 接触性出血/不规则阴道流血+菜花样赘生物 |
| 4 | 子宫肌瘤 | 育龄女性+经量过多+子宫增大+贫血貌 |
| 5 | 卵巢肿瘤 | 老年女性+腹胀+腹部肿块+消瘦 |
| 6 | 卵巢肿瘤蒂扭转 | 急性下腹痛+肿物+无休克无贫血+HCG(-)+无停经及阴道流血史 |
六、血液系统（5个疾病）
| 序号 | 疾病 | 核心诊断公式 |
|---|---|---|
| 1 | 缺铁性贫血 | 血清铁下降+贫血貌(皮肤黏膜苍白)+女性月经过多/消化系统肿瘤 |
| 2 | 再生障碍性贫血 | 贫血貌+出血倾向+三系减少 |
| 3 | 白血病 | 发热+出血倾向+胸骨压痛+全血细胞减少 |
| 4 | 淋巴瘤 | 无痛性淋巴结肿大 |
| 5 | 特发性血小板减少紫癜 | 女性+出血倾向+血小板降低(<100×10⁹/L) |
七、内分泌系统（3个疾病）
| 序号 | 疾病 | 核心诊断公式 | 关键检查 |
|---|---|---|---|
| 1 | 甲亢 | 心悸+眼突(眼胀)+情绪激动+多汗+甲状腺肿大 | T3/T4/TSH, ¹³¹I甲状腺核素 |
| 2 | 单纯性甲状腺肿 | 甲状腺功能正常+甲状腺肿 | B超, CT, TSH, TSAb |
| 3 | 糖尿病 | 三多一少,空腹≥7.0,餐后≥11.1,OGTT | 果糖胺,胰岛素释放试验,C肽,糖化血红蛋白 |
糖尿病分型：
- 1型：三多一少+发病急+青少年+烂苹果味(酮症)
- 2型：中老年+发病慢+不易出现酮症酸中毒
- 酮症酸中毒与高渗区别：血糖33.3为界限
八、神经系统（4个疾病）
| 序号 | 疾病 | 核心诊断公式 | 首选检查 |
|---|---|---|---|
| 1 | 脑出血 | 老年患者+高血压病史+急性起病+意识障碍+定位体征 | CT/MRI |
| 2 | 脑梗死 | 高血压病史+偏瘫+CT未见病灶 | CT/MRI |
| 3 | 蛛网膜下腔出血 | 发病急+脑膜刺激征+CT | CT/腰穿/脑血管造影 |
| 4 | 急性硬膜外血肿 | 脑外伤+中间清醒期(昏迷-清醒-昏迷)+CT梭形血肿 | 头颅CT平扫 |
九、运动系统
| 疾病 | 核心诊断公式 |
|---|---|
| 肱骨外科颈骨折 | 肩部受伤+上肢活动障碍 |
| 肱骨干骨折 | 外伤史+上臂活动障碍+垂腕 |
| 肱骨髁上骨折 | 小儿+手掌着地+肘后三角关系正常+肘关节痛 |
| 股骨颈骨折 | 髋部外伤+患肢外旋畸形+股骨大转子上移+Pauwels角 |
| 桡骨头半脱位 | 小儿+强力牵拉上肢 |
| 髋关节后脱位 | 二郎腿+髋部剧痛+一侧下肢缩短+患肢内收内旋畸形 |
| 肩关节前脱位 | 手掌着地受伤+健侧手扶托患侧肘部+杜加征阳性 |
十、风湿免疫系统
| 疾病 | 核心诊断公式 | 关键检查 |
|---|---|---|
| 系统性红斑狼疮 | 女性+蝶形红斑+光过敏+口腔溃疡+关节炎+ANA阳性 | ANA谱,抗ENA抗体,补体C3/C4 |
| 类风湿性关节炎 | 中老年女性+对称性小关节+RF阳性 | 抗CCP抗体,RF,关节X线 |
十一、儿科系统（4个疾病）
| 序号 | 疾病 | 核心诊断公式 |
|---|---|---|
| 1 | 肺炎 | 支原体:儿童+刺激性干咳+关节疼+抗生素无效；支气管肺炎:婴幼儿+发热+呼吸困难(鼻翼扇动/三凹征) |
| 2 | 婴幼儿腹泻(轮状病毒) | 秋冬季+稀水样蛋花汤样便+发热 |
| 3 | 维生素D缺乏性佝偻病 | 小儿烦躁+喂养不当+骨骼改变(肋膈沟/蛙腹/O型腿)+血清钙/血磷低 |
| 4 | 小儿常见发疹性疾病 | 麻疹:发热+上感+全身丘疹+麻疹黏膜斑；风疹:低热+上感+红色丘疹+耳后淋巴结肿大；急诊:突起高热+热退后出疹；水痘:低热+瘙痒性水疱疹+向心性分布；猩红热:发热+咽痛+草莓舌+皮肤褶皱处密集皮疹 |
十二、传染系统（4个疾病）
| 序号 | 疾病 | 核心诊断公式 | 传播途径 |
|---|---|---|---|
| 1 | 病毒性肝炎 | 甲肝:发热+黄疸+HAV(+)；乙肝:HBV(+)；丙肝:HCV(+) | 甲:粪口；乙:体液；丙:血液 |
| 2 | 细菌性痢疾 | 疫源接触+发冷发热腹痛腹泻里急后重+黏液脓血便 | 粪口 |
| 3 | 流行性脑脊髓膜炎 | 发热头痛呕吐皮肤瘀点+脑膜刺激征+脑脊液化脓性改变 | 呼吸道 |
| 4 | 艾滋病 | 接触史+发热+消瘦+HIV(+) | 血液/性/母婴 |
十三、其他（5个疾病）
| 类别 | 疾病 | 核心诊断公式 |
|---|---|---|
| 软组织感染 | 痈 | 中老年+发热畏寒+皮肤硬肿结+破溃后蜂窝状疮口 |
| 皮下急性蜂窝织炎 | 外伤+红肿热痛+皮温高+红肿波动感边界不清+出脓 | |
| 丹毒 | 下肢或面部+皮肤片状红斑+边界清楚隆起+易复发 | |
| 急性淋巴管炎/淋巴结炎 | 皮下红色线条+局部淋巴结肿大触痛 | |
| 乳腺疾病 | 急性乳腺炎 | 妊娠妇女+乳房胀痛+发热+WBC升高 |
| 乳腺癌 | 肿瘤高危因素+无痛质硬不光滑肿块+腋窝淋巴结肿大 | |
| 中毒 | 一氧化碳中毒 | 煤火炉+樱桃红色口唇+COHB增高 |
| 有机磷中毒 | 农药接触史+瞳孔针尖样改变+大蒜味+肺部湿啰音+胆碱酯酶活力降低 |
📝 内容格式说明
每个疾病均包含以下标准结构：
### X. 疾病名称
**诊断公式**：核心关键词+关键体征+关键检查
**诊断依据**：
1. 症状描述
2. 体征描述
3. 实验室/影像学检查
**鉴别诊断**：
- 疾病A
- 疾病B
- 疾病C
**进一步检查**：
1. 检查项目A
2. 检查项目B
3. 检查项目C
**治疗原则**：
1. 一般治疗/对症治疗
2. 药物治疗/手术治疗
3. 并发症处理
# 病例分析
## 呼吸系统
### 1. 慢性阻塞性肺疾病 (COPD)
**诊断公式**：老年人（吸烟史）+ 咳痰喘 + 桶状胸 + 肺功能检查，一秒率 FEV1/FVC% 小于70%
**诊断依据**：
- 老年男性，慢性病程
- 间断咳嗽咳痰数年，后出现呼吸困难
- 急性加重期出现脓性痰
- 双肺可闻及干湿罗音
- 血常规中性粒细胞比例升高
**鉴别诊断**：
- 支气管哮喘
- 支气管扩张
- 慢性充血性心力衰竭
**进一步检查**：
- 胸部 X 线
- 痰涂片
- ECG
- UCG
- 病情缓解后性肺功能检查
**治疗**：
- 休息，持续低流量吸氧
- 联合应用抗生素
- 静脉使用糖皮质激素
- 联合使用支气管舒张剂治疗
- 纠正水电解质紊乱
- 必要时考虑机械通气
---
### 2. 支气管哮喘
**诊断公式**：阵发性或周期性喘息 + 听诊哮鸣音 + 过敏史
**诊断依据**：
- 上呼吸道感染后发病
- 以咳嗽喘息为主
- 对刺激性气体或冷空气过敏
- 体检双肺可闻及哮鸣音
- 有过敏史
**鉴别诊断**：
- 急性支气管炎
- COPD
- 心力衰竭
- 过敏性肺炎
**进一步检查**：
- 肺功能
- 血气分析
- ECG
- IgE
- 过敏原皮试
**治疗原则**：
- 支气管舒张剂
- 吸入糖皮质激素 + 口服糖皮质激素
- 抗感染、祛痰、止咳
- 病情监测和健康教育
---
### 3. 支气管扩张
**诊断公式**：童年有麻疹百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史 + 咳嗽 + 脓痰 + 咯血
**诊断依据**：
- 青年男性，慢性病程
- 反复发作咳嗽
- 咳大量脓性痰伴咯血
- 肺部固定湿罗音
- 幼年时期可有麻疹肺炎病史
- 有杵状指
**鉴别诊断**：
- 肺结核
- 慢性支气管炎
**进一步检查**：
- 痰涂片革兰染色
- 细菌培养 + 药敏试验
- 高分辨胸 CT
**治疗原则**：
- 休息及对症治疗
- 抗感染治疗
---
### 4. 肺炎
#### （1）大叶性肺炎
**诊断公式**：成人 + 受凉 + 高热 + 咳铁锈色痰
**诊断依据**：
1. 发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰
2. 左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音
3. 化验血 WBC 数增高，伴中性粒细胞比例增高
**鉴别诊断**：
1. 其他类型肺炎：干酪性肺炎、革兰阴性杆菌肺炎、葡萄球菌肺炎等
2. 急性肺脓肿
3. 肺癌
**进一步检查**：
1. X 线胸片
2. 痰培养 + 药敏试验
**治疗原则**：
1. 抗感染：抗生素
2. 对症治疗
#### （2）克雷伯杆菌肺炎
**诊断公式**：咳砖红色痰 + X 线片空洞
#### （3）支原体肺炎
**诊断公式**：儿童 + 刺激性干咳 + 关节疼 + 抗生素无效
#### （4）支气管肺炎
**诊断公式**：婴幼儿 + 发热 + 呼吸困难症状（鼻翼扇动、三凹征阳性）
#### （5）金色葡萄球菌肺炎
**诊断公式**：高热 + 胸痛 + 脓血痰 + X 线片状影
---
### 5. 肺结核
**诊断公式**：青壮年 + 咯血 + 午后低热 + 夜间盗汗 + 抗生素治疗无明显疗效
**诊断依据**：
1. 多年结核病史，治疗不彻底，近几个月来加重伴咯血，血沉快
2. 查体，有低热，两肺上部有异常体征
3. 有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（++）
**鉴别诊断**：
- 支气管扩张
- 肺脓肿
- 肺癌
**进一步检查**：
1. X 线胸片
2. 痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测
3. 检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白测定
**治疗原则**：
1. 正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能
2. 积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素
---
### 6. 肺癌
**诊断公式**：中、老年人 + 痰中带血 + 刺激性咳嗽 + 消瘦 + X 线毛刺
**诊断依据**：
- 老年男性，刺激性咳嗽，痰中带血
- 长期大量吸烟史
- X 线可见肺部团块状阴影
**鉴别诊断**：
- 结核瘤
- 肺部良性肿物
- 肺囊肿继发感染
**进一步检查**：
- 胸部 CT
- 支气管镜
- 肿瘤标志物检查
- 痰找瘤细胞
- 明确肺癌后需要行骨扫描，腹部 B 超，头 CT 等
**治疗原则**：
- 根据病理明确诊疗方案
- 手术或者化疗
- 可联合其他治疗方式
---
### 7. 呼吸衰竭
**诊断公式**：慢性肺部疾病病史 + 发绀 + 血气分析指标
**诊断依据**：根据血气分析就可以直接诊断
**鉴别诊断**：根据引起呼吸衰竭的原发病做鉴别诊断
**进一步检查**：
- 痰培养 + 药敏
- 血培养 + 药敏
- 病原血清学检查
- 电解质，肝肾功能检查
- 必要时做胸 CT 和支气管镜
**治疗原则**：
- 休息，吸氧，退热治疗
- 联合使用抗菌药物
- 纠正水电解质紊乱和酸碱平衡紊乱
- 机械通气治疗
---
### 8. 血胸气胸张力性气胸
**诊断公式**：胸外伤史 + 广泛皮下气肿（握雪感）+ 气管偏移 + 叩诊鼓音 + 呼吸音消失
**诊断依据**：
1. 外伤性休克（胸外病史，BP80/50mmHg）
2. 多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显）
3. 张力性气胸（外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，青紫，主要是广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失）
**鉴别诊断**：
1. 闭合性气胸（多半无紫绀，休克等）
2. 心包堵塞（无颈静脉努张，无舒张压上升，脉压差缩小等）
3. 血胸(无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等)
4. 多根多处肋骨骨折(无浮动胸壁，无反常呼吸等)
**进一步检查**：
1. 立即胸穿，闭式引流
2. 胸片正侧位
3. EKG、Bp 持续监测，血气分析等
**治疗原则**：
1. 纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸 O2
2. 胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查
3. 抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓
#### （2）血胸
**诊断公式**：胸外伤史 + 气管偏移 + 叩诊浊音 + 呼吸音减弱 + X 线肋膈角消失，弧形高密度影
---
### 9. 肋骨骨折
**诊断公式**：胸外伤史 + 骨擦音
**诊断依据**：
- 患者有明确外伤史
- 胸部呼吸音减低
- 胸片或 CT 可见胸廓内线畸形
**鉴别诊断**：有明确外伤史的，基本可能确定诊断，无需鉴别
**进一步检查**：
- 测中心静脉压，明确是否有出血性休克
- 检查出凝血机制
**治疗原则**：
- 镇静止痛
- 补液，纠正血容量
- 纠正胸廓畸形
- 活性胸腔闭式引流
- 根据引流量决定是否手术探查
---
## 心血管系统
### 1. 心衰
#### 左心衰
**诊断公式**：咳粉红色泡沫样痰 + 呼吸困难（夜间不能平卧、端坐呼吸、活动后）
#### 右心衰
**诊断公式**：颈静脉怒张 + 双下肢水肿 + 肝大
**鉴别诊断**：
- 支气管哮喘
- 肺栓塞
- 慢性肝病
- 心绞痛
- 心包积液
**进一步检查**：
- 超声心动图
- 心电图
- 血流动力学监测
- 肝肾功能
- 电解质
- 血脂
- 胸部 X 线
- 腹部 B 超
**治疗原则**：
- 坐位，双腿下垂
- 限盐，控制入量，吸氧
- 肌注吗啡
- 快速利尿
- 扩张血管
- 必要时用洋地黄
---
### 2. 心律失常
#### （1）房颤
**诊断公式**：心律绝对不等 + 脉短绌 + 心电图 f 波 + 第一心音强弱不等
#### （2）阵发性室上性心动过速
**诊断公式**：阵发性心慌 + 突发突止 + ECG（无 P 波，心率160-250次/分）
#### （3）阵发性室性心动过速
**诊断公式**：突发性心慌 + 既往发作史 + ECG 连续3次以上的快速宽大畸形的 QRS 波 + 心室夺获/室性融合波
---
### 3. 冠心病
**诊断公式**：胸骨后压窄性疼痛
#### （1）心绞痛
**诊断公式**：胸骨后压窄性疼痛 <30分钟，3-5分钟/次，+ 休息或口含硝酸甘油能缓解 + ECG：ST 段水平下移
#### （2）心梗
**诊断公式**：胸骨后压窄性疼痛 >30分钟，休息或口含硝酸甘油不能缓解 + 大汗淋漓 + 濒死感 + ECG：ST 段弓背向上抬高
**心梗定位**：
- V1-6：广泛前壁心梗
- V1-3：前间壁心梗
- V3-5：局限前壁心梗
- V5-6：前侧壁心梗
- II、III、aVF：下壁心梗
- I、aVL：高侧壁心梗
**心功能 Killip 分级**（用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态）：
- **I 级**：无肺部啰音和第三心音
- **II 级**：肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野
- **III 级**：肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿）
- **IV 级**：心源性休克
#### 冠心病诊断依据
1. 冠心病：典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解。查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现
2. 高血压病III期(3级，很高危险组)：血压达到3级，高血压标准(收缩压≥180 mmHg)而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛
**鉴别诊断**：
1. 急性心肌梗死
2. 反流性食管炎
3. 心肌炎、心包炎
4. 夹层动脉瘤
**进一步检查**：
1. 心绞痛时描记心电图或作 Holter
2. 病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像
3. 化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱
4. 眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影
**治疗原则**：
1. 休息，心电监护
2. 药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药
3. 疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时 PTCA 治疗
#### 心梗
**诊断依据**：
1. 典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素)
2. 心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩
3. 查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有 S4
**鉴别诊断**：
1. 夹层动脉瘤
2. 心绞痛
3. 急性心包炎
**进一步检查**：
1. 继续心电图检查，观察其动态变化
2. 化验心肌酶谱
3. 凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗
4. 化验血脂、血糖、肾功
5. 恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗
**治疗原则**：
1. 绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅
2. 溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或 t-PA 溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿司匹林
3. 吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因
4. 有条件和必要时行介入治疗
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### 4. 高血压
按患者的心血管危险绝对水平分层（正常140/90）
**分级**：
- **1级**：140-159或90-99，低于160/100
- **2级**：160-179或100-109，低于180/110
- **3级**：≥180或≥110
**危险程度分层**：
- **低危**：1级。改善生活方式。
- **中危**：1级+2个因素；2级不伴或低于2个因素。药物治疗。
- **高危**：1-2级+至少3个因素，靶器官损害。规则药物治疗。
- **很高危**：3级；1-2级+靶器官损害、有并发症。尽快强化治疗。
#### 高血压诊断依据
1. **高血压性心脏病**：高血压病史长，未治疗；左心功能不全(夜间憋醒，不能平卧)；右心功能不全(颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿)；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率
2. **高血压病 III 期(2级，很高危险组)**：二十余年血压高(170/100mmHg)；现在 Bp160/100mmHg；心功能 IV 级
3. **肺部感染**：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音
**鉴别诊断**：
1. 冠心病
2. 扩张性心肌病
3. 风湿性心脏病二尖瓣关闭不全
**进一步检查**：
1. 心电图、超声心动图
2. X 线胸片，必要时胸部 CT
3. 腹部 B 超
4. 血 A/G，血 K+，Na+，Cl-
**治疗原则**：
1. 病因治疗：合理应用降血压药
2. 心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药
3. 对症治疗：控制感染等
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### 5. 心脏瓣膜病
#### （1）二尖瓣狭窄
**诊断公式**：呼吸困难（劳力性、阵发性、夜间、端坐呼吸、急性肺水肿）+ 急性大量咯血、粉红色泡沫痰 + 梨形心 + 隆隆样杂音
#### （2）二尖瓣关闭不全
**诊断公式**：急性左心衰/慢性晚期出现左衰或全衰 + 心尖部粗糙的全收缩期吹风样杂音，向腋下或左肩胛下角传导
#### （3）主动脉瓣狭窄
**诊断公式**：呼吸困难 + 心绞痛 + 晕厥 + 喷射性杂音并向颈部传导
#### （4）主动脉瓣关闭不全
**诊断公式**：心悸 + 心绞痛 + 夜间阵发性呼吸困难 + AustinFliht 杂音 + 周围血管征（水冲脉、Mussctz 征、颈动脉波动明显、毛细血管搏动征、动脉枪击音及 Durozicz 征）
**主要瓣膜杂音特点**：
| 主要瓣膜 | 杂音出现时期 | 开关瓣 | 杂音性质 |
|---------|------------|--------|---------|
| 二尖瓣狭窄 | 舒张期 | 开 | 隆隆样 |
| 二尖瓣关闭不全 | 收缩期 | 关 | 吹风样 |
| 主动脉瓣狭窄 | 收缩期 | 开 | 喷射样 |
| 主动脉瓣关闭不全 | 舒张期 | 关 | 叹气样 |
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### 6. 结核性心包炎
**诊断公式**：结核 + 心包积液体征(心前区痛 + 呼吸困难 + 上腹部闷胀 + 下肢浮肿)
**鉴别诊断**：
- 肿瘤性心包炎
- 急性特异性心包炎
- 慢性肺源性心脏病
**进一步检查**：
- 血常规，血沉，血生化，结核菌素试验
- 心电图
- 心包穿刺积液检查
- 尿常规记肾功能检查
- 磁共振显像除外肿瘤
- 必要时心包活检
**治疗原则**：
- 非药物治疗，卧床休息，控制入量，吸氧
- 心包穿刺：为了缓解症状
- 病因治疗：尽早给予标准抗结核治疗
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## 消化系统
### 1. 胃食管反流病
**诊断公式**：反酸 + 胸骨后烧灼感 + 胃镜检查食管下段红色条样糜烂带（烧心、反酸、返食）
**鉴别诊断**：
- 冠心病
- 食管肿瘤
- 消化性溃疡
**进一步检查**：
- 胃镜
- 血脂
- 血糖
- 心肌酶谱
- 肿瘤标记物
- 心电图
- 超声心动图
- 胸片
- 冠状动脉造影
- 食管 pH 监测和食管压力测定
- 消化道吞钡检查
**治疗原则**：
- 一般治疗，适当控制饮食没做有氧运动
- 抑酸药物治疗
- 促进胃肠动力剂
- 治疗并发症
- 高血压治疗
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### 2. 食管癌
**诊断公式**：进行性吞咽困难（中晚期）+ 胸骨后烧灼样疼痛（早期）+ 进食哽咽感（早期）
**鉴别诊断**：
- 食管炎
- 食管憩室
- 食管静脉曲张
- 食管良性肿瘤
- 贲门失驰缓症
**进一步检查**：
- 胸部 CT
- 骨扫描
- 头 CT
**治疗方案**：
- 除晚期丧失机会的病例外，均应首选手术治疗
- 晚期病人给予营养支持，放射治疗或对症治疗，缓解痛苦
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### 3. 胃炎
**诊断公式**：饮食不洁或刺激物 + 上腹痛、腹胀、恶心呕吐
**鉴别诊断**：
- 急性胆囊炎
- 急性胰腺炎
- 急性阑尾炎
**进一步检查**：胃镜检查
**治疗原则**：
- 去除病因
- 应用 H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂
- 应用胃粘膜保护剂
- 应用解痉止痛药物
- 对出血明显的应补充血容量纠正休克
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### 4. 消化性溃疡
#### 胃溃疡
**诊断公式**：慢性规律性上腹痛（饱餐后痛）+ 呕血黑便
**诊断依据**：
1. 周期性、节律性上腹痛
2. 呕血、黑便，大便隐血阳性
3. 查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小
4. Hb82g/L(<120g/L)
**鉴别诊断**：
1. 胃癌
2. 肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血
3. 出血性胃炎
**进一步检查**：
1. 急诊胃镜
2. X 线钡餐检查(出血停止后)
3. 肝肾功能
**治疗原则**：
1. 对症治疗
2. 抗溃疡病药物治疗
3. 内镜止血、手术治疗
#### 十二指肠溃疡
**诊断公式**：饥饿时痛（餐后4小时以上）或夜间痛 + 呕血黑便
#### 消化性溃疡穿孔
**诊断公式**：突发剧烈腹痛（腹膜炎体征）+ X 线膈下有游离气体
---
### 5. 消化道穿孔
**诊断公式**：溃疡病史 + 突发上腹部剧痛 + 腹膜刺激征 + 膈下游离气体
**诊断依据**：
1. 突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征
2. 十二指肠溃疡病史
**鉴别诊断**：
1. 胆囊炎，胆囊结石急性发作
2. 急性胰腺炎
3. 急性胃肠炎
4. 急性阑尾炎
**进一步检查**：
1. 立位腹部平片
2. B 超检查
3. 重复血尿淀粉酶测定
**治疗原则**：
1. 禁食，胃肠减压，作好术前准备
2. 开腹手术：穿孔修补术
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### 6. 胃癌
**诊断公式**：老年人 + 黑便 + 龛影 + 慢性溃疡疼痛规律改变 + 上腹痛 + 腹部包块 + 消瘦 + 左锁骨上淋巴结肿大
**诊断依据**：
1. 腹痛、食欲下降、乏力、消瘦
2. 结膜苍白、剑突下深压痛
3. 上消化道造影所见
4. 便潜血2次(+)
**鉴别诊断**：
1. 胃溃疡
2. 胃炎
**进一步检查**：
1. 胃镜检查，加活体组织病理
2. CT：了解肝、腹腔淋巴结情况
3. 胸片
**治疗原则**：
1. 开腹探查，胃癌根治术
2. 辅助化疗
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### 7. 肝硬化
**诊断公式**：肝炎病史 + 门脉高压（脾大 + 腹水 + 蜘蛛痣）+ 超声（肝脏缩小）
**鉴别诊断**：
- 与引起肝脏肿大的疾病鉴别
- 与引起腹水和腹部膨隆的疾病鉴别
- 与其他疾病鉴别
**进一步检查**：
- 血常规
- 尿常规
- 肝功能及其相关功能检查
- 肝炎病毒学检查
- 腹水检查
- 腹部超声检查
- 上消化道 X 线检查
- 内镜检查
- 肝穿刺活检
- 腹腔镜检查
**治疗**：
- 一般治疗，休息，饮食
- 药物治疗
- 腹水治疗
- 门静脉高压症的手术治疗
- 并发症的治疗
---
### 8. 肝癌
**诊断公式**：肝炎病史 + 肝区疼痛 + AFP 升高 + 肝大质硬 + 腹水黄疸 + B 超占位
**诊断依据**：
1. 右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降
2. 乙型肝炎病史
3. 巩膜轻度黄染，TBIL 上升，GGT 上升，A-FP 上升
4. B 超所见
**鉴别诊断**：
1. 转移性肝癌
2. 肝内其它占位病变：血管瘤，腺瘤等
**进一步检查**：
1. 上消化道造影，钡灌肠检查
2. CT
3. 必要时行肝穿刺活检
**治疗原则**：
1. 手术
2. 介入治疗
3. 肝移植
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### 9. 胆石症
**诊断公式**：阵发性右上腹绞痛 + 莫非征阳性 + B 超强回声光团、声影
#### 胆囊炎
**诊断公式**：阵发性右上腹绞痛 + 莫非征阳性 + 恶心呕吐
#### 急性梗阻性化脓性胆管炎
**诊断公式**：下柯三联征（腹痛 + 寒颤高热 + 黄疸）+ 休克表现 + 精神症状（如神情淡漠、昏迷）五联征
**诊断依据**：
1. 反复发作右上腹绞痛，近期出现 Charcot 三联征 + 血压下降 + 精神症状
2. DBIL(直胆)及 WBC 升高
3. 有胆囊结石二次手术史
**鉴别诊断**：
1. 胆道损伤导致的狭窄、梗阻
2. 胆道下端肿瘤
**进一步检查**：
1. B 超、CT
2. 发作期避免应用 ERCP 或 PTC
**治疗原则**：
1. 抗感染措施
2. 急诊开腹探查，总胆管探查，引流
---
### 10. 急性胰腺炎
#### 水肿型
**诊断公式**：暴饮暴食/慢性胆道病史 + 持续上腹疼痛 + 弯腰疼痛减轻 + 淀粉酶检测
#### 出血坏死型
**诊断公式**：水肿型症状 + 腰腹部或脐周紫斑 + 腹穿洗肉水样液体 + 血糖高 + 血钙低
> 出血坏死型：血尿淀粉酶值不一定高，有时反而会下降。确诊时选 CT。一周内测血淀粉酶，超过一周测脂肪酶
**诊断依据**：
1. 急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧
2. 全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征
3. WBC 升高，血钙下降
4. 影像学检查所见：B 超、腹平片
**鉴别诊断**：
1. 消化道穿孔
2. 急性胆囊炎
3. 急性肠梗阻
**进一步检查**：
1. 血尿淀粉酶
2. 腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定
3. 腹部 CT
**治疗原则**：
1. 禁食，胃肠减压
2. 适当应用抗生素及生长抑素类制剂
3. 密切观察病情，有感染征象时，可手术探查
---
### 11. 溃疡性结肠炎
**诊断公式**：左下腹痛 + 粘液脓血便 +（便意、便后缓解）+ 抗生素无效
**鉴别诊断**：
- 慢性细菌性痢疾
- 血吸虫肠病
- 克罗恩病
- 大肠癌
**进一步检查**：
- 结肠镜及活检
- 查血 ESR,CRP
- 肝肾功能及电解质等生化检查
**治疗**：
- 休息，流质饮食，纠正水电质平衡紊乱
- 柳氮磺吡啶（SASP）
- 控制不住用糖皮质激素或免疫抑制剂
---
### 12. 肠梗阻
**诊断公式**：腹痛 + 吐 + 胀 + 闭 + X 线（香蕉/液平）
**病因**：
- 机械性和动力性
**血运**：
- 单纯性和绞窄性
**程度**：
- 完全性和不完全性
**部位**：高位和低位
**诊断依据**：
1. 急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进
2. 腹胀，呕吐；停止排便与排气
3. 有腹部手术史
4. 腹透有多个液平面
**鉴别诊断**：
1. 急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻
2. 输尿管结石：持续时间不会太长，尿(-)等
3. 其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等
**进一步检查**：
1. 尿常规及沉渣镜检
2. B 超
3. 血酸碱度及电解质
**治疗原则**：
1. 禁食，胃肠减压，抗生素
2. 输液，纠正脱水及酸中毒
3. 手术治疗
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### 13. 结肠癌
**诊断公式**：老年人 + 消瘦 + 排便习惯改变 + CEA + 腹部肿块
#### 直肠癌
**诊断公式**：直肠刺激症状 + 指诊带血 + 脓血便 + 消瘦 + 大便变形
**诊断依据**：
1. 排便习惯改变，便次增加
2. 暗红色血便，便潜血(+)
3. 右下腹肿块
4. 伴消瘦、乏力
**鉴别诊断**：
1. 炎症性肠病
2. 回盲部结核
3. 阿米巴痢疾
**进一步检查**：
1. 钡剂灌肠造影
2. 结肠镜检
3. 腹部 B 超
**治疗原则**：
1. 病理证实后行根治性手术
2. 辅助化疗
---
### 14. 肠结核
**诊断公式**：结核 + 腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块）
**鉴别诊断**：
- 克罗恩病
- 阿米巴病或血吸虫性肉芽肿
- 右侧结肠癌
**进一步检查**：
- 复查肠镜
- 必要时行抗结核治疗，如果有效，可明确诊断
- 可行开腹探查
**治疗原则**：
- 休息与营养
- 抗结核治疗
- 对症治疗
- 必要时手术
---
### 15. 结核性腹膜炎
**诊断公式**：结核 + 腹部炎症（腹痛、腹泻、腹壁柔韧感）
**鉴别诊断**：
- 腹腔恶性肿瘤
- 肝硬化腹水
**进一步检查**：
- 抗结核治疗，有效可直接诊断
- 腹腔镜检查并做活检
- 必要时开腹探查
**治疗原则**：
- 休息和营养
- 抗结核治疗
- 可酌情放腹水
---
### 16. 阑尾炎
**诊断公式**：转移性右下腹痛 + 麦氏点压痛（胀痛、闷痛）+ WBC 升高
**诊断依据**：
1. 转移性右下腹痛
2. 右下腹固定压痛、反跳痛
3. 发热，白细胞增高
**鉴别诊断**：
1. 急性胃肠炎、菌痢
2. 尿路结石感染
3. 急性盆腔炎
**进一步检查**：
1. 复查大便常规，血常规
2. B 超：回盲区，阑尾形态
**治疗原则**：
1. 抗感染治疗
2. 开腹探查、阑尾切除术
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### 17. 肛门、直肠良性病变
#### （1）内痔
**诊断公式**：无痛性血便 + 便带鲜血 + 静脉样团块
#### （2）外痔
**诊断公式**：肛门疼痛 + 便鲜血 + 肛门口触痛肿物
#### （3）肛裂
**诊断公式**：便时便后肛门剧痛 + 肛门裂口
> 之间互相做鉴别，治疗基本都以手术治疗为主
---
### 18. 腹外疝
**诊断公式**：老年男性 + 腹压增加 + 右下腹肿物 + 进入阴囊
**鉴别诊断**：
- 脂肪瘤
- 鞘膜积液
- 绞窄性疝
**进一步检查**：
- 立位 X 线
- 术前常规检查
**治疗原则**：手术治疗
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### 19. 腹部闭合性损伤
#### 肾损伤
**诊断公式**：腰部损伤 + 血尿
#### 肝破裂
**诊断公式**：右腹部外伤 + 腹膜刺激征 + 移动性浊音
#### 脾破裂
**诊断公式**：左腹部外伤 + 全腹痛 + 腹腔内出血
#### 肠破裂
**诊断公式**：腹中部外伤 + 腹膜刺激征 + 穿刺淡黄色液体
**鉴别诊断**：
- 是闭合性还是开放性损伤
- 是实质性脏器还是空腔脏器
- 具体哪个脏器损伤
- 有无其他合并症
**进一步检查**：
- 影象学相关检查：X 线,B 超，CT
- 诊断性穿刺
**治疗原则**：
- 密切观察病情变化
- 抗休克
- 预防感染
- 做好术前准备
- 手术治疗
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## 泌尿系统
### 1. 急性肾小球肾炎
**诊断公式**：眼睑/颜面部水肿 + 青少年 + 链球菌感染史 + C3下降 + 血尿蛋白尿高血压
**诊断依据**：
1. 在部感染后2周发生少尿，浮肿(眼睑、下肢)，尿色红，血压高(160/96mmHg)
2. 化验尿蛋白(++)，有镜下血尿(RBC20-30/高倍)，化验血有氮质血质，C3低
3. 链球菌感染史和 ASO 高
**鉴别诊断**：
1. 其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎
2. 膜增殖肾小球肾炎
3. IgA 肾病
4. 急进性肾小球肾炎
5. 全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎
**进一步检查**：
1. 腹部 B 超双肾大小
2. ANA 谱
3. 必要时肾活检
**治疗原则**：
1. 一般治疗：卧床休息，低盐饮食等
2. 抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等
3. 中医药治疗；若进展发生急性肾衰时可透析治疗
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### 2. 慢性肾小球肾炎
**诊断公式**：急性肾小球肾炎 + 病史1年以上
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### 3. 尿路感染
#### （1）肾盂肾炎
**诊断公式**：女性 + 腰痛 + 发热 + 脓尿、白细胞管型
#### （2）慢性肾盂肾炎急性发作
**诊断公式**：尿路损伤史 + 膀胱刺激征反复发作 + 腰痛 + 发热 + 肾区叩击痛 + WBC 升高
**诊断依据**：
1. 反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程迁延。本次发病急剧，有下尿路引流不畅因素
2. 下腹部轻压痛，双肾区叩痛(+)
3. 血 WBC 数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白（+），尿 WBC 多数，可见脓球和 WBC 管型
**鉴别诊断**：
1. 下尿路感染
2. 肾、尿路结核
3. 尿道综合征
4. 慢性肾小球肾炎
**进一步检查**：
1. 血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验
2. 肾功能(BUN，Scr,尿浓缩试验,尿渗透压,血尿?2-MG)
3. 泌尿系影像学检查(IVP)，B 超
**治疗原则**：
1. 抗感染治疗：合理有效抗生素
2. 去除诱因，防止复发
#### （3）下尿路感染
**诊断公式**：已婚女性 + 发热 + 膀胱刺激征
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### 4. 尿路结石
#### 肾结石
**诊断公式**：活动后出现血尿 + 腰部绞痛 + B 超或 X 线
#### 输尿管结石
**诊断公式**：活动后出现血尿 + 腰部绞痛 + X 线检查
**诊断依据**：
1. 右侧腰痛,活动后血尿
2. 右肾区压、叩痛,右输尿管走行区有深压痛
3. B 超及 IVP 所见：右肾积水，右输尿管充盈缺损，上段输尿管扩张
4. 血尿酸及尿尿酸均增高，尿 pH5.0
**鉴别诊断**：
1. 输尿管肿瘤
2. 阑尾炎
3. 尿路感染
**进一步检查**：
1. CT 检查
2. 输尿管镜检查
**治疗原则**：
1. 碎石治疗或输尿管切开取石
2. 术后积极采取预防结石复发的措施
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### 5. 前列腺增生
**诊断公式**：老年人 + 尿频 + 进行性排尿困难
**鉴别诊断**：
- 膀胱颈挛缩
- 前列腺癌
- 尿道狭窄
- 神经源性膀胱功能障碍
**进一步检查**：
- B 超
- 膀胱镜检查
- 尿流率检查
- PSA
- 放射想核素肾图
**治疗原则**：
- 观察等待
- 药物治疗（α1受体阻滞剂，5α还原酶抑制剂等）
- 手术治疗
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### 6. 慢性肾衰
**诊断公式**：多年肾炎病史 + 血尿蛋白尿高血压 + 血肌酐（代偿期133、失代偿期442、衰竭期707、尿毒症期）升高
**鉴别诊断**：急性肾衰
**进一步检查**：
- 血糖
- 抗核抗体
- 病毒性肝炎治疗
- 血常规
- 生化检查
**治疗原则**：
- 营养治疗
- 维持水电解质平衡
- 控制高血压
- 清楚体内毒性代谢产物
- 可应用促红素
- 同时补铁治疗
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## 女性生殖系统
### 1. 异位妊娠
**诊断公式**：停经史 + 剧烈腹痛 + 腹部包块 + 阴 dao 出血 + 宫颈举痛
**诊断依据**：
1. 有突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现
2. 有停经史和阴 dao 不规则出血史
3. 宫颈举痛，子宫左后可触及包块
4. B 超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区
**鉴别诊断**：
1. 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂
2. 外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔
3. 内科腹痛：急性肠炎、菌痢
**进一步检查**：
1. 后穹窿穿刺
2. 尿、粪常规
3. 必要时内镜超声协助
**治疗原则**：
1. 输液，必要时输血，抗休克
2. 开腹探查，清洗腹腔，左输卵管切除
> **备注**：手术所见：腹腔内积血700±ml，子宫稍大，软，左输卵管增粗，直径约1±cm,壶腹部膨胀充血，可见1cm 大小破口，周围有血块。探查腹腔，取出血块约500ml，其中有绒毛样组织，约3×3cm(如孕50天的胎囊)，右附件(-)，行左侧输卵管切除。输血400ml，术后平稳。术后病理：输卵管壶腹妊娠破裂。
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### 2. 急性盆腔炎
**诊断公式**：下腹剧痛（宫颈举痛）+ 发热 + 阴 dao 分泌物增多
**鉴别诊断**：
- 急性阑尾炎
- 异位妊娠
- 卵巢囊肿蒂扭转或破裂
**进一步检查**：
- B 超
- 宫颈管分泌物细菌培养+药敏试验
- 查血红细胞沉降率及 C 反应蛋白
**治疗方案**：
- 卧床休息
- 静脉滴注抗生素
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### 3. 宫颈癌
**诊断公式**：接触性出血或不规则阴 dao 流血 + 菜花样赘生物（Ib 期局限于宫颈，Ib1期经线<=4cm）
**鉴别诊断**：活检后无需鉴别诊断
**进一步检查**：
- 宫颈刮片细胞学检查
- 阴 dao 镜下取活组织检查
- 术前常规化验检查
**治疗方案**：广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术
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### 4. 子宫肌瘤
**诊断公式**：育龄女性 + 经量过多 + 子宫增大 + 贫血貌
**鉴别诊断**：
- 子宫腺肌病
- 子宫肌瘤恶变或子宫肉瘤
**进一步检查**：
- B 超
- 分段刮宫
- 完善相关术前检查
**治疗方案**：
- 剖腹探查
- 切除子宫
- 术后对症治疗
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### 5. 卵巢肿瘤
**诊断公式**：老年女性 + 腹胀 + 腹部肿块 + 消瘦
**鉴别诊断**：
- 子宫内膜异位症
- 结核性腹膜炎
- 转移性卵巢肿瘤
- 生殖道以外肿瘤
**进一步检查**：
- B 超
- 腹部 X 线
- CT,MRI
- 肿瘤标志物检查
- 腹腔镜检查
- 细胞学检查
**治疗原则**：手术治疗
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### 6. 卵巢肿瘤蒂扭转
**诊断公式**：急性下腹痛 + 肿物 + 无休克无贫血，HCG（-），无停经及阴 dao 流血史
**鉴别诊断**：
- 异位妊娠破裂
- 卵巢囊肿破裂
- 急性盆腔炎
**进一步检查**：
- B 超
- 血清 CA125
- 术前常规检查
**治疗方案**：急诊开腹手术
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## 血液系统
### 1. 缺铁性贫血
**诊断公式**：血清铁下降 + 贫血貌（皮肤黏膜苍白）+ 女性月经过多或消化系统肿瘤
**诊断依据**：
1. 贫血症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；大便隐血(+)；有关铁的化验支持诊断
2. 病因考虑消化道肿瘤：依据：中年以上男性，有时胃部不适，但无胃病史；逐渐发生贫血，体重略有减轻
**鉴别诊断**：
1. 消化性溃疡或其他胃病
2. 慢性病性贫血
3. 海洋性贫血
4. 铁粒幼细胞性贫血
**进一步检查**：
1. 骨髓检查和铁染色
2. 胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜
3. 血清癌胚抗原 CEA)
4. 腹部 B 超或 CT
**治疗原则**：
1. 去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术
2. 补充铁剂
3. 若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞
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### 2. 再生障碍性贫血
**诊断公式**：贫血貌 + 出血倾向 + 三系减少
**诊断依据**：
1. 病史：半年多贫血症状和出血表现
2. 体征：贫血貌，双下肢出血点，肝脾不大
3. 血象：三系减少，网织红细胞减低，白细胞分类中淋巴细胞比例增高
4. NAP 阳性率和积分均高于正常，血清铁蛋白和血清铁增高，而总铁结合力降低，尿 Rous 试验阴性
**鉴别诊断**：
1. 骨髓增生异常综合征(MDS)
2. 阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)
3. 急性白血病
4. 巨幼细胞性贫血
**进一步检查**：
1. 骨髓穿刺或活检
2. 骨髓干细胞培养
3. 糖水试验和 Ham 试验以除外 PNH
4. 肝肾功能以利于治疗(肝功异常不能用雄性激素)
**治疗原则**：
1. 对症治疗：如成分输血，造血生长因子
2. 针对发病机理给药：
- ①针对干细胞：雄性激素，输脐带血，有条件可考虑骨髓移植
- ②改善微循环：654-2，一叶秋碱，硝酸士的宁(选一种)
- ③抑制免疫：强的松，左旋咪唑
3. 中医中药:辩证施治
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### 3. 白血病
**诊断公式**：发热 + 出血倾向 + 胸骨压痛 + 全血细胞减少
**诊断依据**：
1. 急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛(+)；化验：Hb 和 plt 减少，外周血片见到20%的原幼细胞
2. 肺感染：咳嗽，发热38℃；查体发现右下肺湿罗音
**鉴别诊断**：
1. 白血病类型鉴别
2. 骨髓增生异常综合征
**进一步检查**：
1. 骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检
2. 进行 MIC 分型检查
3. 胸片、痰细菌学检查
4. 腹部 B 超、肝肾功能
**治疗原则**：
1. 化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案
2. 支持对症治疗：包括抗生素控制感染
3. 有条件者完全缓解后进行骨髓移植
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### 4. 淋巴瘤
**诊断公式**：无痛性淋巴结肿大
**鉴别诊断**：
- 系统性红斑狼疮
- 劲淋巴结结核
**进一步检查**：
- 淋巴结病理组织学检查
- 骨髓细胞学检查
- 血清学检查
- 影像学检查
- 其他检查
**治疗原则**：根据淋巴瘤的类型和分期选择化疗方案，必要时行造血干细胞移植
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### 5. 特发性血小板减少紫癜
**诊断公式**：女性 + 出血倾向 + 血小板降低（小于100-109），红白细胞计数正常
**鉴别诊断**：
- 系统性红斑狼疮
- 药物免疫性血小板减少性紫癜
**进一步检查**：
- 骨髓检查
- 血小板相关抗体
- 其他，包括 B 超及血清 ANA
**治疗原则**：
- 立即血小板成分输注
- 大剂量免疫球蛋白
- 静脉注射糖皮质激素
- 脾切除
- 免疫抑制剂或其他治疗
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## 内分泌系统
### 1. 甲亢
**诊断公式**：心悸 + 眼突（眼胀）+ 情绪激动 + 多汗 + 甲状腺肿大
**检查**：T3/T4/TSH，131I 甲状腺核素
**诊断依据**：
1. 有怕热多汗，性情急躁
2. 食欲增加，体重下降
3. 甲状腺肿大，突眼
4. 脉率加快，脉压增大
**鉴别诊断**：
1. 单纯性甲状腺肿
2. 神经官能症
3. 结核，恶性肿瘤
**进一步检查**：
1. 颈部 B 超，同位素扫描
2. T3、T4、TSH 测定
3. 131 碘摄取率
**治疗原则**：
1. 内科药物治疗
2. 必要时行甲状腺次全切除术
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### 2. 单纯性甲状腺肿
**诊断公式**：甲状腺功能正常 + 甲状腺肿
**鉴别诊断**：
- 慢性淋巴细胞性甲状腺炎
- 弥漫性毒性甲状腺肿
**进一步检查**：
- 影像学检查
- B 超
- CT 等甲状腺核素扫描
- 化验甲状腺球蛋白
- 血降钙素水平
- TSH,TSAb 等
**治疗原则**：病因治疗，一般不手术治疗
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### 3. 糖尿病
**诊断公式**：三多一少，血糖测定：空腹7.0，餐后11.1，OGTT
#### （1）1型糖尿病
**诊断公式**：三多一少 + 发病急 + 青少年 + 烂苹果味
#### （2）2型糖尿病
**诊断公式**：中老年 + 发病慢 + 不易出现酮症酸中毒
> 糖尿病酮症酸中毒和高渗区别：血糖指标以33.3为界限
**检查**：
- 果糖胺
- 胰岛素释放实验
- C 肽释放实验
- 糖化血红蛋白
**一般治疗**：
- 生活指导
- 注意饮食
- 体育运动
- 病情监测
- 预防并发症
**药物治疗**：
- **促泌剂，磺脲类**：2型非肥胖，饮食运动控制不理想
- **双胍类**：肥胖者
- **胰岛素**：1型和2型并发症
- **α 葡萄糖苷酶抑制剂**：餐后血糖高
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## 神经系统
### 1. 脑出血
**诊断公式**：老年患者 + 高血压病史 + 急性起病 + 意识障碍 + 定位体征
**鉴别诊断**：
- 脑梗死
- 引起意识障碍的其他疾病如糖尿病
- 肝性昏迷
- 尿毒症
- 急性酒精中毒
- 低血糖
- 药物中毒
- CO 中毒
**进一步检查**：
- CT/MRI
- 脑脊液常规和生化检查
- 周围血液成分检查
- 血糖血脂等生化检查
**治疗原则**：
- 尽可能就近治疗
- 保持气道通畅
- 高血压处理
- 降颅压治疗
- 合并症处理
- 高血压颅内血肿手术治疗
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### 2. 脑梗死
**诊断公式**：高血压病史 + 偏瘫 + CT 未见病灶
**鉴别诊断**：
- 脑出血
- 脑栓塞
**进一步检查**：
- CT/MRI
- 脑脊液常规和生化检查
- 周围血液成分的检查
- 血糖血脂等生化检查
- 血管炎的抗体检查
**治疗原则**：
- 超早期溶栓治疗
- 静脉溶栓治疗
- 动脉溶栓疗法
- 抗凝治疗
- 降纤治疗
- 血液稀释法
- 抗血小板凝集治疗
- 外科治疗
- 一般处理
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### 3. 蛛网膜下腔出血
**诊断公式**：发病急 + 脑膜刺激征 + CT
**鉴别诊断**：
- 脑出血
- 脑栓塞
**进一步检查**：
- 腰椎穿刺
- 脑 MRI
- CT
- 脑血管造影
**治疗原则**：
- 一般治疗
- 病因治疗
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### 4. 急性硬膜外血肿
**诊断公式**：脑外伤 + 中间清醒期（昏迷-清醒-昏迷）+ CT 梭形血肿
**诊断依据**：
1. 有明确的外伤史
2. 有典型的中间清醒期
3. 头部受力点处有线形骨折
4. 出现进行性颅内压增高并脑疝鉴别诊断
**急性硬膜下血肿及颅内血肿**：同有外伤史；血肿多出现于对冲部位；意识障碍持续加重；明确诊断靠 CT
**进一步检查**：头颅 CT 平扫
**治疗原则**：急诊行开颅血肿清除术
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## 运动系统
**四肢长管状骨骨折骨折专有体征**：反常活动/骨擦感/畸形
### 肱骨外科颈骨折
**诊断公式**：肩部受伤 + 上肢活动障碍
### 肱骨干骨折
**诊断公式**：外伤史 + 上臂活动障碍 + 垂腕
### 肱骨髁上骨折
**诊断公式**：小儿 + 手掌着地 + 肘后三角关系正常 + 肘关节痛
**诊断依据**：
1. 好发年龄(10岁以下)
2. 典型受伤机制
3. 局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端
4. 肘后三角关系正常
**鉴别诊断**：肘关节后脱位
**进一步检查**：右肘侧位 X 线片。明确诊断，了解骨折线的位置和骨折移位情况
**治疗原则**：手法复位，屈肘位后侧石膏托固定4-5周
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### 股骨颈骨折
**诊断公式**：髋部外伤 + 患肢外旋畸形 + 股骨大转子上移 + Pauwels 角
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### 大关节脱位
#### 桡骨头半脱位
**诊断公式**：小儿 + 强力牵拉上肢
#### 髋关节后脱位
**诊断公式**：二郎腿 + 髋部剧痛 + 一侧下肢缩短 + 患肢内收内旋畸形
**诊断依据**：
1. 典型的受伤机制
2. 大粗隆上移
3. 典型的右下肢畸形表现
4. 右下肢其它关节功能正常，感觉正常，说明未合并坐骨神经损伤
**鉴别诊断**：股骨颈骨折和转子间骨折（骨折机制走路滑倒时，身体扭转倒地所致患肢短缩，患髋呈屈曲内收外旋畸形）
**进一步检查**：右髋正侧位 X 线片可证实脱位，并了解脱位情况及有无合并骨折
**治疗原则**：
1. 无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位，应手法复位，皮索引固定
2. 如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折，属复杂性后脱位，目前主张早期手术治疗，切开腹位与内固定
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### 肩关节前脱位
**诊断公式**：手掌着地受伤 + 健侧手扶托患侧肘部 + 杜加征阳性
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## 风湿免疫系统
### 1. 系统性红斑狼疮
**诊断公式**：女性 + 蝶性红斑 + 光过敏 + 口腔溃疡 + 关节炎 + ANA 阳性
**诊断依据**：
1. 病史有贫血症状，尿色深黄；体检巩膜可疑黄染，脾大；化验 Hb 降低，网织红细胞增高，血清间接胆红素增高，Coombs 试验阳性
2. SLE 的依据：
- ①年轻女性，低热，关节痛，有时口腔溃疡
- ②查体：低热，口腔粘膜溃疡，脾肿大
- ③有温抗体型自身免疫性溶血性贫血
- ④肾脏病变
**鉴别诊断**：
1. 原发性免疫性溶血性贫血
2. 药物性及其他免疫性溶血性贫血
3. 急性黄疸性肝炎
**进一步检查**：
1. 骨髓穿刺检查
2. 血清结合珠蛋白等其他有关溶血性贫血的检查
3. ANA 谱及其他免疫抗体检查
4. 血清免疫球蛋白，补体 C3 、C4 检查
5. 肝肾功能、腹部 B 超
**治疗原则**：
1. 首选糖皮质激素
2. 其他免疫抑制剂
3. 对症治疗
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### 2. 类风湿性关节炎
**诊断公式**：中老年女性 + 对称性小关节 + RF 阳性
**鉴别诊断**：
- 骨关节炎
- 强直性脊柱炎
- 银屑病关节炎
- 痛风
- 其他弥漫性结缔组织病造成的关节炎
- 感染性关节炎
**进一步检查**：
- 抗 CCP 抗体
- 抗核抗体
- 抗 ENA 抗体
- 血常规
- 肝功能肾功能
- 关节 X 线检查
**治疗原则**：
- 改善症状
- 控制病情进展
- 保护关节功能
- 积极使用改变病情药物
- 规律用药
- 注意用药不良反应
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## 儿科系统
### 1. 肺炎
#### 支原体肺炎
**诊断公式**：儿童 + 刺激性干咳 + 关节疼 + 抗生素无效
#### 支气管肺炎
**诊断公式**：婴幼儿 + 发热 + 呼吸困难症状（鼻翼扇动、三凹征阳性）
**诊断依据**：
1. 先有上感表现咳嗽等,以喘憋、烦燥、呼吸急促、发热为主要表现
2. 查体：口周发绀，鼻扇征(+),三凹征(+)，两肺可闻及喘鸣音及湿罗音,有心衰体征：呼吸增快>60次/分，心率明显增快(>180次/分),心音低钝,肝大,双下肢水肿
3. 化验血 WBC 数及中性分叶粒细胞增高
**鉴别诊断**：
1. 病毒性肺炎
2. 葡萄球菌肺炎
3. 支原体肺炎
**进一步检查**：
1. 查病原体（细菌培养和血清抗体）
2. 血气分析、X 线胸片
3. 肝肾功能、血电解质
4. 心电图、超声心动图
**治疗原则**：
1. 病原治疗：抗生素
2. 心衰治疗：强心、利尿、扩血管剂
3. 对症治疗：吸氧、祛痰、解痉平喘
4. 糖皮质激素的应用：主要是平喘解痉
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### 2. 婴幼儿腹泻（轮状病毒感染）
**诊断公式**：季节（秋冬季）+ 大便稀水样蛋花汤样 + 发热
**脱水分度**：
- **（1）轻度**
- **（2）中度**：泪少尿少四肢凉
- **（3）重度**：无尿肢冷血压降
**脱水性质**：血清钠水平 130-150
**诊断**：
1. 轮转病毒肠炎（重型/轻型）
2. 重度（中度/轻度）高渗（等渗/低渗）脱水
3. 其他，如代谢性酸中毒等
**诊断依据**：
1. 急性起病，发热，呕吐，大便10余次/日，稀水便、蛋花汤样，镜检偶见 WBC，为轮状病毒感染的特点
2. 有明显脱水表现：少尿至无尿，皮肤弹性差，前囟和眼窝明显凹陷，哭无泪，肢端凉，皮肤略发花
3. 中-重度代谢性酸中毒，呼吸深，急促，口唇樱桃红
4. 佝偻病：方颅，1岁的前囟1×1cm，肋串珠(+),病史中有夜惊和牛奶喂养史
**鉴别诊断**：
1. 生理性腹泻
2. 细菌性痢疾
3. 坏死性肠炎
4. 肠套叠
**进一步检查**：
1. 血电解质和 CO2-CP
2. 大便找病原体(必要时)
**治疗原则**：
1. 对症治疗
2. 液体疗法:累积损失补充，继续及维持补充
3. 佝偻病的治疗：给维生素 D
---
### 3. 维生素 D 缺乏性佝偻病
**诊断公式**：小儿性情烦躁 + 喂养不当 + 骨骼改变（肋膈沟、蛙腹、O 型腿）+ 血清钙 + 血磷低
**鉴别诊断**：
- 病因不同的其他佝偻病，如低血磷抗维生素 D 佝偻病
- 肾性佝偻病
- 肝性佝偻病等
- 蛋白质热量营养不良
**进一步检查**：
- 血生化检查
- 骨骼 X 线片
- 相关鉴别诊断所需检查如血气分析
- 血电解质
- 肝肾功能
**治疗方案**：
- 控制活动期
- 加强营养及时添加辅食
- 坚持户外运动
- 适当补钙
---
### 4. 小儿常见发疹性疾病
#### （1）麻疹
**诊断公式**：发热 + 上感 + 全身丘疹 + 麻疹黏膜斑
#### （2）风疹
**诊断公式**：低热 + 上感 + 红色丘疹 + 耳后淋巴结肿大触痛
#### （3）急诊
**诊断公式**：突起高热 + 热退后出疹
#### （4）水痘
**诊断公式**：低热 + 瘙痒性水疱疹 + 向心性分布
#### （5）猩红热
**诊断公式**：发热 + 咽痛 + 草莓舌 + 皮疹在皮肤褶皱易受摩擦部位更密集
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## 传染系统
### 1. 病毒性肝炎
#### 甲肝
**诊断公式**：发热 + 黄疸 + HAV（+）+ 粪口传播
#### 乙肝
**诊断公式**：发热 + 黄疸 + HBV（+）+ 体液传播
#### 丙肝
**诊断公式**：发热 + 黄疸 + HCV（+）+ 血液传播
**诊断依据**：
1. 发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现，1周后出现黄疸
2. 查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛
3. 验尿：胆红素及尿胆原均阳性
**鉴别诊断**：
1. 鉴别黄疸型肝炎的类型
2. 溶血性黄疸
3. 肝外阻塞性黄疸
**进一步检查**：
1. 肝功能（包括血胆红素）
2. 肝炎病毒学指标
3. 腹部 B 超
**治疗原则**：
1. 一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒等
2. 抗病毒治疗：包括干扰素、拉咪夫定等
3. 护肝药物
4. 中医药
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### 2. 细菌性痢疾
**诊断公式**：疫源接触 + 发冷、发热、腹痛、腹泻、里急后重、排黏液脓血样大便
**诊断依据**：
1. 起病急，高热，起病20小时才出现腹泻、脓血便
2. 惊厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深浅反射未引出，双巴氏征(+)，肢端凉，发绀，心率快，血压低(休克型表现)
3. 大便常规 WBC30-40/HP，血 WBC 增高伴核左移
**鉴别诊断**：
1. 急性坏死性肠炎
2. 其他腹泻：小儿肠炎，阿米巴痢疾，肠套叠
3. 高热惊厥
**进一步检查**：
1. 血生化：电解质、CO2-CP、Ca2+
2. 大便培养+药敏试验
**治疗原则**：
1. 病原治疗：抗生素
2. 抗休克治疗：液疗，血管活性药物，强心药
3. 降颅压治疗，甘露醇
4. 糖皮质激素应用
5. 对症治疗：降温，吸氧，保持呼吸道通畅等
---
### 3. 流行性脑脊髓膜炎
**诊断公式**：发热、头痛、呕吐、皮肤瘀点 + 脑膜刺激征 + 脑脊液呈化脓性改变
**诊断依据**：
1. 起病较急，先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状，主要有高热、易激惹
2. 查体：精神稍差，易激惹，前囟张力高，颈有抵抗，克氏征(+)
3. 脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变化，腰穿颅压增高，血 WBC 数和中性比例增高
**鉴别诊断**：
1. 病毒性脑膜炎
2. 结核性脑膜炎
3. 新型隐球菌性脑膜炎
4. Mollaret 脑膜炎
**进一步检查**：
1. 脑脊液涂片，培养找病原体+药敏试验
2. 血培养、PPD、血生化
3. X 线胸片
4. 脑 CT 注意硬膜下积脓
**治疗原则**：
1. 抗感染：合理选用抗生素
2. 糖皮质激素
3. 对症治疗：降低颅内压，控制高热等
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### 4. 艾滋病
**诊断公式**：接触史 + 发热 + 消瘦 + HIV（+）
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## 其他
### 1. 软组织急性化脓性感染
**诊断公式**：红肿热痛
#### 痈
**诊断公式**：中老年 + 发热畏寒 + 皮肤硬肿结 + 破溃后蜂窝状疮口
#### 皮下急性蜂窝织炎
**诊断公式**：外伤 + 红肿热痛 + 皮温高 + 红肿波动感、边界不清 + 出脓
#### 丹毒
**诊断公式**：下肢或面部 + 皮肤片状红斑 + 边界清楚隆起 + 易复发
#### 急性淋巴管炎/淋巴结炎
**诊断公式**：皮下红色线条 + 局部淋巴结肿大触痛
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### 2. 急性乳腺炎
**诊断公式**：妊娠妇女 + 乳房胀痛 + 发热 + WBC 升高
> 急性乳腺炎 + 浮动感 = 脓肿形成
**鉴别诊断**：
- 乳房内积乳囊肿
- 乳房皮肤丹毒
**进一步检查**：
- 血常规
- 乳汁细菌检查
- B 超检查
**治疗原则**：
- 脓肿形成前抗生素治疗
- 脓肿形成后切开引流
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### 3. 乳腺癌
**诊断公式**：肿瘤高危因素 + 无痛质硬不光滑肿块 + 腋窝淋巴结肿大
**鉴别诊断**：
- 纤维腺瘤
- 乳腺囊性增生病
- 乳腺导管扩张症
**进一步检查**：
- B 超
- 钼靶 X 线检查
- 核心针穿刺活检
**治疗原则**：
- **手术治疗**
- **非手术治疗**：化疗，内分泌治疗，放射治疗，靶向生物治疗，中药治疗
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### 4. 一氧化碳中毒
**诊断公式**：煤火炉 + 樱桃红 + COHB 增高
**诊断依据**：
1. 急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查体，见口唇樱桃红色，无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等情况，房间内有一煤火炉，有一氧化碳中毒来源，无其他中毒证据
2. 高血压病 I 期（1级，中危组）：血压高于正常，而未发现引起血压增高的其他原因，未见脏器损害的客观证据
**鉴别诊断**：
1. 脑血管病
2. 其他急性中毒：安眠药等中毒
3. 全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷
**进一步检查**：
1. 碳氧血红蛋白定性和定量试验
2. 血气分析
3. 脑 CT
**治疗原则**：
1. 吸氧，有条件高压氧治疗
2. 防治脑水肿、改善脑组织代谢
3. 对症治疗：保证气道通畅，防止误吸，预防感染
4. 防治并发症和预防迟发性神经病变
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### 5. 有机磷中毒
**诊断公式**：农药接触史 + 瞳孔针尖样改变 + 大蒜味 + 肺部听诊湿啰音 + 胆碱酯酶活力降低
**诊断依据**：
1. 呕吐物有大蒜味是有机磷农药中毒的特点，临床表现腹痛、恶心、呕吐、大汗等，并迅速神志不清
2. 查体发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，两肺哮鸣音和湿罗音，心率慢等毒蕈碱样表现和烟碱样表现
3. 无其他引起昏迷的疾病史
**鉴别诊断**：
1. 全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷
2. 其他急性中毒：安眠药等中毒
3. 脑血管病
**进一步检查**：
1. 血胆碱酯酶活力测定
2. 血气分析
3. 肝肾功能、血糖、血电解质
**治疗原则**：
1. 迅速清除体内毒物：洗胃、导泻
2. 特效解毒剂：
- 胆碱酯酶复活剂：解磷定应用等
- 抗胆碱药：阿托品的应用
3. 对症治疗：包括维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅，氧疗、必要时人工呼吸机等
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